导管直接溶栓治疗产褥期急性下肢深静脉血栓形成

   【摘要】 目的 评价导管直接溶栓治疗产褥期急性下肢深静脉血栓的临床疗效。 方法 2008 年9 月至2011 年5 月我科收治的18 例产褥期急性下肢深静脉血栓患者,置入下腔静脉滤器后,将溶栓导管直接插入静脉血栓,微泵持续推注尿激酶溶栓。对15 例左髂静脉狭窄进行扩张,12 例置入支架。以静脉通畅评分和静脉通畅率评价疗效。结果 18 例患者治疗后静脉造影复查显示,静脉通畅评分显著改善(P<0.01),静脉通畅率(72.3±12.69)%。治疗过程中未出现严重的并发症。 随访时间9~34 个月,平均(23±7.4)个月。静脉造影显示,静脉通畅评分显著改善(P<0.01),静脉通畅率为(82.11±21.64)%。15 例深静脉瓣膜得以保存,深静脉瓣膜保存率83.3%。结论 导管直接溶栓治疗产褥期急性下肢深静脉血栓形成是安全有效的治疗方法。
  【关键词】 产褥期;深静脉血栓;导管直接溶栓 
  下肢深静脉血栓形成和肺栓塞是围产期产妇死亡的重要原因,产褥期更易发生,下肢深静脉血栓若慢性迁延,最终发展成为下肢血栓后综合征,影响患者生活质量。产褥期下肢深静脉血栓形成应及时发现、积极处理。我科自2008 年9 月至2011 年5 月共收治18 例产褥期急性下肢深静脉血栓患者,经导管直接溶栓。
   (catheter-directed thrombosis,CTD)取得较好效果,现报告如下。
   资料和方法
一、 研究对象
   2008 年9 月~2011 年5 月在本科经CTD 治疗产褥期急性下肢深静脉血栓患者18 例。患者年龄22~34 岁,平均年龄(28.2±3.82)岁。发病时间0.21~14d,平均(5.38±1.21)d。产后至发病时间为7~30d,平均(15.7±6.58)d,左下肢16 例,右下肢2 例。全组患者均有严重下肢深静脉阻塞的临床表现,包括肢体肿胀、软组织张力增高、下肢沉重不适等。经静脉造影证实中央型14 例,混合型4 例。产妇分娩方式包括剖宫产16 例,顺产2 例。剖宫产术后至发病时间为7~30d,平均(15.67±6.98)d。
二、方法
1 诊断方法
   所有患者均行下肢深静脉多普勒B 超检查及下肢深静脉顺行造影检查,明确下肢深静脉血栓的诊断及病变类型。
2 治疗方法
   (1)所有患者均行下腔静脉滤器植入,永久性滤器(trapease cordis 美国)4 例,可回收滤器(optease cordis 美国)14 例。经健侧股静脉植入17 例,经右颈内静脉植入1 例。选择双肾静脉与下腔静脉分叉之间放置滤器,尽量使滤器顶端位于肾静脉下0.5~1.0cm。(2)选用Unifuse 溶栓导管(美国 AngioDynamics 公司),2 例血栓仅累及髂静脉者选择经大隐静脉置管,其余患者经小隐静脉置管,溶栓导管顶端超过血栓头端,选择合适的溶栓段的长度,使之完全至于血栓内。尿激酶20~30 万u/12h 持续泵入,12~24h监测纤维蛋白原并溶栓管造影检查观察溶栓效果,调整溶栓管头端的位置。如果出现血浆纤维蛋白原<1.0g/L,或前后两次造影显示溶栓效果差则停止溶栓治疗。本组使用尿激酶总量为45~300 万U,平均(106±56.8)万U,溶栓时间为24~120h,平均(80.32±28.32)h。溶栓同时予低分子肝素钠4000u/12h 皮下注射,连续7d,后改用华法林口服抗凝,调整国际标准化比值(INR)在2.0~3.0 之间,维持6 个月以上。(3)血栓溶解后再次造影对于髂静脉狭窄先行球囊扩张术,再次造影显示狭窄大于70%行支架植入术。(4)术后造影示血栓完全溶解且滤器下方无充盈缺损,行下腔静脉滤器取出术。
三、疗效观察
   治疗前及治疗结束后行静脉造影。静脉通畅率参考Porter 等提出的标准。静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%。
四、统计学方法
   治疗前后静脉通畅评分差异采用符号轶和Wilcoxon 检验分析。P<0.05 表示差异有统计学意义,采用SAS6.12 统计软件包。
   结果
   本组患者经导管溶栓后,下肢肿胀等症状均得到明显改善,本组未有肺栓塞发生。1例患者在溶栓时出现血尿,复查凝血及纤维蛋白原正常,将尿激酶减量至20 万U/d 后,血尿消失。导管溶栓前后静脉通畅率评分分别为(9.80±1.81)、(3.0±1.83),有显著性差异(P<0.01)。静脉通畅率为(72.3±12.69)%。对于溶栓后造影示髂静脉狭窄均为左下肢,共15 例,其中3 例行单纯球囊扩张术,其余12 例行球囊扩张支架置入术。球囊直径10~15mm,支架直径12~14mm,长度60~100mm。治疗后髂静脉血流通畅,周围侧枝血管明显减少。本组共取出可回收滤器12 例,滤器取出过程顺利,治疗过程中血管破裂、支架滑脱移位及滤器变形等并发症。
   所有病例均得到随访,随访时间9~34 个月,平均(23±7.4)个月。末次随访时行静脉造影检查,CDT 前后静脉通畅率评分分别为(9.80±1.81)、(1.80±2.21),有显著性差异(P<0.01)。静脉通畅率为(82.11±21.64)%。15 例患者深静脉至少保留一对瓣膜,深静脉瓣膜保存率83.3%,1 例患者术后23 个月静脉造影证实髂静脉支架内阻塞。治疗过程中无皮肤黏膜出血、脑出血及下腔静脉滤器内血栓形成等并发症。
   讨论
   下肢深静脉血栓形成及肺栓塞是导致孕产妇死亡的重要原因。与同龄非孕妇女相比,妊娠期静脉血栓栓塞发生的风险增加2.5 倍,产褥期则增加20 倍。剖宫产是独立的危险因子,可以增加5 倍发生产褥期深静脉血栓风险[3]。本组病例有16 例曾行剖宫产术。我们采用导管直接溶栓治疗产褥期下肢深静脉血栓有以下几点体会。
一、 CDT的概念及意义、适应证及禁忌证
   CDT是将溶栓导管直接插入血栓部位,溶栓导管的溶栓段部分有多个侧孔,通过微泵持续泵入尿激酶,保证局部较高的药物浓度,可最大程度激活纤维蛋白结合的纤溶酶原,因此产生的纤溶酶可免受体循环中a2-抗纤溶酶的影响,与外周静脉溶栓比较理论上加速了血栓的溶解,增加了成功溶栓的可能并减少了出血并发症,还能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜,减少下肢深静脉瓣膜功能不全发生,并且能尽可能多地溶解血栓促使主干静脉通畅、使大量侧枝开放,改善静脉回流降低静脉压,缓解胀痛,利于肌肉泵功能恢复。急性下肢深静脉血栓治疗的主要目的是防止肺栓塞的发生;恢复静脉血流通畅;防止血栓再发以及保护静脉瓣膜功能。单纯抗凝治疗被认为是孕期及产褥期血栓的标准治疗,但抗凝治疗虽然能有效防止肺栓塞的发生,但低于15%患者能达到溶解血栓效果,血栓完全溶解的病例低于4%。25%~50%的近端深静脉血栓的患者经抗凝治疗后最终发展成为血栓后综合征,从而影响生活质量。手术取栓虽然深静脉主干通畅率高,但手术创伤大,术中出血多,动物实验证明手术取栓对静脉内皮细胞的破坏大于溶栓治疗,特别是对于剖宫产术后的患者,短时间内再次手术,加重了患者的精神和经济负担,不利于病情尽早恢复。以往认为是产褥期深静脉血栓形成是溶栓治疗的禁忌证,主要担心其出血的风险。近年来有文献报道应用CTD治疗产褥期下肢深静脉血栓取得了较好的疗效。Sharifi等报道一项单中心的随机对照研究认为导管溶栓加抗凝治疗较单纯抗凝治疗6个月随访,前者血栓后综合征发生率和血栓复发明显低于后者。产褥期患者多为年轻女性,降低血栓后综合征发生率,对提高生活质量有重要意义。
   CTD的适应症包括:急性广泛近端深静脉血栓(髂股或股静脉);有高度发生肺栓塞风险;由于解剖原因造成的深静脉血栓; 良好的身体功能状态预计寿命>6个月;症状出现≤14d。绝对禁忌证包括:活动性内出血或弥漫性血管内凝血(DIC);近期脑血管事件 (包括短暂性脑缺血发作);3个月内有神经外科手术史,脑外伤、出血;抗凝治疗绝对禁忌时。
   CTD并发症临床多见血尿及牙龈出血,我们溶栓治疗期间每12h复查造影及监测纤维蛋白原,观察尿色及全身皮肤粘膜有无出血及静脉血栓溶解情况,特别对于剖宫产后的病例(剖宫产术后至发病时间为7~30d,平均(15.67±6.98)d减小尿激酶用量(50万U/d起),本组出现1例血尿病例(剖宫产术后),经查凝血指标及纤维蛋白原正常,将尿激酶用量减致20万U/d后,血尿消失,造影检查示血栓基本溶解后停用尿激酶。本组病例治疗结果显示患肢肿胀明显改善,近期溶栓治疗前后及术后随访较术前静脉通畅评分差异显著,治疗过程中无脑出血、消化道出血等其他严重并发症。但本组病例仅18例,CTD相关并发症总结及疗效的评价需要依赖今后大量病例的累积、临床观察及长期随访。我们体会出现以下情况应停止溶栓治疗:腘静脉以上主干通畅;前后两次造影溶栓结果无进展;外周血纤维蛋白原含量<1.0g/L。
二、髂静脉狭窄的处理
   下肢深静脉血栓经导管溶栓后,静脉造影常可以发现同侧髂静脉存在节段性狭窄或闭塞,以左侧多见,最常见于May-Thurner综合征,是血栓复发的重要因素,对髂静脉病变段静脉施行球囊扩张成形(和)支架术是提高远期疗效的重要方法解决髂静脉狭窄,保证流出道通畅,是防止血栓复发和减少深静脉血栓形成后遗症的重要手段。有研究表明对于May-Thurner综合征患者CDT结合支架治疗,11%患者发生支架内阻塞,而单纯性CTD治疗患者75%短期内形成再阻塞。本组10例患8,经溶栓治疗后造影,有15例提示左髂静脉狭窄,3例单纯球囊扩张,12例行支架置入术,随访1例发生支架内阻塞(占8.3%),其余髂静脉支架内血流通畅,与文献报道接近。
三、下腔静脉滤器的使用
   有关滤器的使用目前存在争议,有观点认为对于左髂静脉受压综合征并发血栓如血栓未蔓延至下腔静脉或发生肺动脉栓塞的患者可以直接行溶栓治疗而不必行下腔静脉滤器置入。我们倾向于张纪蔚等和Tilo Kolbe 等观点,溶栓治疗前放置下腔静脉滤器防止肺栓塞的发生。对于滤器的选择,我们在患者经济条件允许的情况下尽量选择可回收滤器,因为在溶栓期间可以提供短期保护,又能避免滤器相关并发症如再发下肢深静脉血栓形成等。本组术后回收滤器12 例,其中3 例可见滤器内有少量血栓,滤器回收顺利,无静脉破裂、肺栓塞等并发症发生。
四、预防措施
   我们体会对于产妇产后如出现双侧肢体不等粗,下肢沉重麻木等不适,特别对于高龄剖宫产产妇,尽早行B 超检查明确有无深静脉血栓。其他预防措施包括术后早期下床活动,下肢着弹力袜、预防应用低分子肝素钠和气压循环驱动治疗,对于高危(高龄、肥胖、孕期有妊高症病史、剖宫产及既往有血栓形成病史等其他情况)的孕产妇,产前及产后6 周应严密观察,防止静脉血栓形成。
   总之,CTD 治疗产褥期急性下肢深静脉血栓形成,提高了溶栓效果和静脉通畅率,缓解急性下肢深静脉血栓的临床症状,改善肢体静脉回流,减少血栓后综合征的发生。对溶栓后发现髂静脉狭窄,予球囊扩张(和)支架置入术,能够提高远期疗效,对于防止下肢深静脉血栓后综合征发生,改善患者生活质量有重要意义。CTD 治疗产褥期急性下肢深静脉血栓形成是一种安全、疗效好的治疗方法。
    2014/8/27 17:35:10     访问数:863
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