直接穿刺胫后静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成

   下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是血管外科常见疾病之一,目前导管溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)是治疗急性下肢深静脉血栓形成的最好方法已经达成共识,中华医学会血管外科学组制定下肢深静脉血栓形成治疗指南推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,在全身情况良好、预期生存期≥1 年,出血风险较小的前提下首先导管溶栓。导管从什么地方置入深静脉有多种方法,归纳起来分为两类:一是直接穿刺深静脉置管;二是经浅静脉超选进入深静脉。我院从2010 年11 月至2013 年10 月对69例急性下肢深静脉血栓形成采用导管溶栓的治疗方法治疗,分别从不同部位置管进入深静脉血栓部位,个人总结直接穿刺深静脉尤其是直接穿刺胫后静脉置管的方法比较方便、安全、成功率高、并发症少,适用范围广等。报道如下。
   资料和方法
一、 一般资料
   2010 年11 月至2013 年10 月,我院对收治69 例急性DVT 患者进行导管溶栓,其中男36 例,女33 例,年龄24—72 岁。病程6h—14d。病变位于左下肢61 例,右下肢8 例。术前均经彩色多普勒超声或者深静脉顺行造影明确诊断。其中中央型21 例,周围型5 例,混合型43 例。
二、 治疗方法
   首先患肢做顺行造影明确血栓部位确定类型。为预防肺动脉栓塞置入滤器保护。穿刺健侧股静脉造影看健侧髂静脉和下腔静脉有无血栓形成,若通畅,找到肾静脉开口,在肾静脉开口下方和髂静脉分叉之间置入可回收过滤器,后期根据溶栓结果决定是否回收。根据血栓类型选择置管方法。
1. 经小隐静脉置管
   这种方法适用所有类型,也是目前使用比较多的方法。我们做法是下腔静脉过滤器放好后不改变患者体位,将患肢垫高稍内旋,取患肢外踝与跟腱中点处纵切口约2cm 切开暴露小隐静脉,切开小隐静脉置入4F 鞘,造影在路图引导下使用导丝导管配合经交通支超选进入腘静脉,交换溶栓导管置入深静脉血栓部位。
2. 经大隐静脉置管
   这种方法亦适用所以类型,穿刺大隐静脉或切开置入鞘,膝下扎止血带造影显露大隐静脉与腘静脉之间的交通支,在路径图技术下经交通支超选进入腘静脉,置入溶栓导管进入血栓部。
3. 经股静脉置管
   这种方法适用于血栓仅局限于髂静脉的中央型,平卧位在腹股沟下股动脉内侧穿刺股静脉成功后,置入溶栓导管在血栓内固定。
4. 经腘静脉置管
   这种方法适用血栓仅局限于髂股静脉类型,下腔静脉过滤器置后变换体位取俯卧位,最好在B 超引导下穿刺腘静脉置入4F 鞘,置入溶栓导管达血栓部位。
5. 经胫后静脉置管
   适用于所有类型,方法是行患肢深静脉顺行造影以了解血栓类型和胫后静脉的位置、通畅情况,患者下腔静脉过滤器放好后,在患肢小腿中下1/3 处在胫腓骨之间贴胫骨穿刺,穿刺针倾斜30°--45°,进针深度约3-4cm,见有静脉回血后引入导丝置入4F 鞘,直接进入胫后静脉置管向上直达腘静脉,交换溶栓导管进入血栓部位。
   结果
一、 手术成功率

   经小隐静脉置管30 例,5 例失败,成功率83.33%,其中一例因小隐静脉太细无法置管而放弃,一例因小隐静脉损伤失败,一例因无法超选进入深静脉而失败,二例因交通支扭曲较细导管无法上行而失败;经大隐静脉置管10 例成功率80%2 例因超选无法进入腘静脉而放弃;经股静脉置管5 例,全部置管成功,成功率100%;经腘静脉置管2 例成功率100%;经胫后静脉置管22 例3 例失败,成功率,86.36%,,其中一例未穿刺到胫后静脉失败,一例穿刺有回血而置鞘失败,一例因有副损伤而放弃。
二、 并发症发生率
   经小隐静脉置管有2 例切口愈合不良,2 例出现置管区皮肤感觉障碍,考虑隐神经轻度损伤,并发症发生率13.33%;经大隐静脉置管未发现并发症,经股静脉置管由于解剖清楚位置固定,穿刺容易,路途近,5 例没有发生并发症;经腘静脉一例腘窝血肿形成,经止血包扎后好转;经胫后静脉置管有一例出现术后小腿和足底疼痛、麻木感,分析原因可能穿刺时损伤小腿肌肉或神经引起,一例小腿肿胀、瘀斑,考虑有穿刺血管损伤或置管处渗血引起小腿内血肿。并发症发生率9.09%
三、 疗效评价
  溶栓整体成功率88.41%,两例因发高热而停止,发热原因可能是导管相关性或尿激酶相关性,一例在溶栓导管后撤后重新形成血栓,两例由于血栓形成时间较长有残留血栓。
四、 合并髂静脉病变处理情况
   溶栓后发现有cockett 综合征15 例,直接穿刺深静脉的从置管原通道处理,经浅静脉超选进入深静脉的往往需重新穿刺深静脉处理。
五、 手术时间
   经小隐静脉和大隐静脉超选进入深静脉者手术时间较长,而直接穿刺深静脉者手术时间相对较短。经小隐静脉需要切开找到小隐静脉、置管造影加上超选,手术较繁琐,耗时30 分钟至3 小时不等。经大隐静脉穿刺相对较容易,但是超选进入深静脉有时不容易费时,20 分钟至2 小时不等。经腘静脉因为需要变换体位、有时需要B 超定位亦较耗时,30 分钟至1 小时不等。而穿刺股静脉和胫后静脉相对耗时短,5 分钟至30 分钟不等。
   讨论
   下肢深静脉血栓形成是血管外科常见病、多发病,治疗包括药物保守治疗、Fogarty 导管取栓手术和经皮导管灌注药物溶栓术(CDT)。CDT 目前是治疗DVT 的最佳方法,其优点是可使高浓度溶栓药物经导管直接灌注入血栓内,达到最佳溶栓效果,显著降低全身出血等并发症。如果时机选择得当,血栓完全溶解率可达85%--90%,从而保护静脉管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的结构和功能,极大地制止了血栓形成后遗症的发生。
   CDT 多采用顺行入路,穿刺置管部位主要有:1.经小隐静脉2.经大隐静脉3.经股静脉4.经腘静脉5.经胫静脉等。这几种方法比较,经小隐静脉手术方法稍繁琐,耗时长,需切开找到小隐静脉并超选进入深静脉,有时进入深静脉不易,溶栓后发现髂静脉病变需要重新穿刺股静脉处理,置管术后管理相对较方便,;经大隐静脉操作简单,并发症少,术后管理方便,但是膝下大隐静脉并非自然汇入腘静脉主要是找到交通支进人深静脉有时困难,耗时相对较长,有时无法进入腘静脉导致手术失败;经股静脉相对简单方便,但是适应症非常局限,只能是局限于髂静脉血栓的中央型;经腘静脉相对并发症较多,需精确定位,穿刺难度大,多次进针可能导致腘动静脉及胫神经受损,术后管理麻烦,而且手术亦繁琐术中需变换体位,穿刺最好在B 超引导下完成;直接穿刺胫后静脉适应类型广,方便耗时少、并发症少、成功率高、术后管理方便、后续处理髂静脉病变容易,但是胫后静脉位置较深,周围结构较复杂,没有很好的定位标志加之有时胫后静脉变异或内血栓形成导致穿刺不成功。因此在手术前先行顺行造影了解胫后静脉位置和通畅情况,指导穿刺胫后静脉。同时要注意勿损伤小腿动脉和神经。我的经验是造影后定位穿刺点,在胫腓骨之间紧贴胫骨向下再向胫骨后倾斜成功几率较高,副损伤小。

    2014/8/27 17:23:08     访问数:1031
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏