对侧股静脉穿刺髂静脉造影在髂静脉支架植入中的应用

作者:陈兆雷[1] 张喜成[1] 马兵兵[2] 潘广锐[3] 
单位:江苏省苏北人民医院[1]
扬州大学临床医学院[2]
江苏省苏北人民医院[3]
   【摘要】目的 研究经对侧髂静脉造影在髂静脉支架植入中的价值。方法 2010 年以来,15 例患者采用穿刺对侧股静脉造影协助支架植入方法处理髂静脉病变,通过总结其治疗过程、治疗结果及随访资料等,分析对侧髂静脉造影在髂静脉支架植入中的作用。结果 15 例患者治疗效果均满意,无并发症发生,对侧髂静脉造影可保证髂静脉支架的准确定位及释放。结论 经对侧髂静脉造影协助髂静脉支架的植入,定位准确,操作简单、安全,具有一定的临床实用价值。 
  【关键词】髂静脉;血管造影;
   The aplication of contralateral iliac vein angiography by punctureingcontralateral femoral vein in the process of iliac vein stent implantation.CHEN Zhaolei, ZHANG Xicheng, MA Bingbing, PANG Guangrui. (Department ofVascular Surgery, the Clinical Medical College of Yangzhou University, Yangzhou225001,China)
   Abstruct Objective To study the value of contralateral iliac vein angiography by puncturingcontralateral femoral vein in the process of iliac vein stent implantation. Methods Since2010, 15 patients with iliac vein lesions have underwent stent implantation assisted withcontralateral iliac venography by puncturing contralateral femoral vein.The role ofcontralateral iliac vein angiography for the iliac vein stent implantation were analysisedwith the data of the treatment course and results and follow-up survey.Results All thepatients acquired good results of treatment without complications, the contralateral iliacvenography can guarantee the iliac vein stent located and releasedaccurately.Conclsions It is safe and simple for iliac vein stent implantation thatpuncturing the contralateral femoral vein to carry out iliac vein angiography。
   KEY WORDS iliac vein;contralateral iliac vein angiography;
   髂静脉狭窄或闭塞的常见原因为髂静脉受压综合征以及深静脉血栓后遗症。腔内髂静脉开通及支架植入技术可以解除流出道的梗阻,并可明显改善深静脉的返流及保护瓣膜功能。该技术顺利实施的关键是充分的髂静脉开通及支架的准确定位释放。本中心自2010 年起采用穿刺对侧股静脉行对侧髂静脉造影协助髂静脉支架的定位与释放,成功治疗了15 例髂静脉病变的患者,效果满意。
1 临床资料
   本组患者共15 例,其中男9 例,女6 例,年龄42~70 岁,平均58.6 岁,左髂静脉病变14 例,右侧1 例。本组中10 例患者因下肢浅静脉曲张入院,其中4 例伴有下肢肿胀,入院后行患肢CT 深静脉造影(CTV)明确存在明显的髂静脉狭窄或闭塞,伴有明显的腰升静脉及盆腔侧支循环的开放,对侧髂静脉部分显影;另5 例患者因急性下肢深静脉血栓入院,入院后行经大隐静脉或小隐静脉途径置管行尿激酶灌注溶栓,并植入下腔静脉滤器,溶栓期间DSA 动态造影了解血栓溶解情况,溶栓5~7 天后,造影显示血栓基本溶解,并存在明显的髂静脉狭窄或闭塞,伴有明显的腰升静脉及盆腔侧支循环的开放。
   髂静脉病变进一步手术治疗的指征:术前CT 或DSA 造影示髂静脉狭窄>60%或闭塞;狭窄远端的侧支血管大量开放[1]。
2 方法
2.1 手术过程
   常规消毒双侧腹股沟,局麻后先Seldinger 法穿刺患侧股静脉,选择7F鞘管,置入单弯导管造影明确以下情况:盆腔侧支及腰升静脉的开放情况;髂静脉狭窄或闭塞的程度、部位及长度。软泥鳅导丝与单弯导管配合仔细将导丝通过狭窄或闭塞段,造影证实导管头端位于下腔静脉,更换硬的超滑导丝。根据狭窄或闭塞远近端的髂静脉直径选择(8~10)×(40~60)mm 球囊进行扩张,将病变部位扩开即可。Seldinger 法穿刺健侧股静脉,置入单弯导管造影明确双髂静脉汇合处的位置。根据病变部位远近端的髂静脉直径选择支架,本组选择BARD LUMINEXX 支架,规格(12~14)×(40~80)mm。支架经患侧鞘管置入至预定位置后,行对侧髂静脉造影明确双髂静脉汇合处位置及支架突进下腔静脉长度,一般以突出5mm 为宜,支架头端部分释放后可再次经对侧髂静脉造影,并可根据造影情况对支架进行适当微调,定位准确后即可完全释放。释放后可再经健侧造影了解支架顶端位置。经患侧造影了解支架位置、形态及通畅情况,并了解盆腔侧支及腰升静脉显影情况。植入可回收型下腔静脉滤器者同期经健侧股静脉将滤器回收。
2.2 术后处理
   双侧腹股沟穿刺点压迫8h 后即可适当下床活动。术后常规予低分子肝素钙5000u q12h皮下注射5~7 天,出院后服用氯吡格雷75mg(3 月)及拜阿司匹林100mg qd(长期),术后浅静脉曲张仍很明显的患者,一周内行全麻下曲张静脉高位结扎及点状剥脱术。
3 结果
   无髂静脉破裂及穿刺点血肿等并发症发生。10 例因下肢浅静脉曲张入院患者:3 例术后曲张静脉明显减轻,予穿弹力袜保守治疗;另7 例患者曲张静脉仍较明显,均于支架植入后一周内行大隐静脉高位结扎及浅静脉剥脱手术,术后恢复良好;4 例浅静脉曲张伴下肢肿胀者术后肿胀逐渐消失。
   5 例因下肢深静脉血栓入院患者:术后24~48h 内肢体肿胀均得到迅速缓解,肢体直径与健侧无明显差异。
   围手术期无下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生。所有患者术后获得随访,随访3 月~2 年,平均10 月,恢复好,无肿胀及曲张静脉的复发。分别于术后1、3、6、12 月复查彩超检查示支架内通畅。
4 讨论
   髂静脉狭窄或闭塞引起的下肢静脉流出道的梗阻是造成下肢静脉返流以及下肢深静脉血栓形成的重要原因[2]。下肢静脉的返流可导致下肢静脉高压和慢性静脉功能不全,出现浅静脉曲张、下肢肿胀、溃疡、慢性疼痛等,以及由此造成的生活质量下降,存在某些诱因时,如创伤、卧床、妊娠等,可导致急性下肢深静脉血栓(DVT)的形成,最终多形成血栓后综合征[3]。
   髂静脉的腔内开通及支架植入,可明显改善下肢深静脉的返流,降低下肢静脉的压力[4];合并髂静脉病变的下肢DVT 患者,在血栓溶解后,髂静脉病变应作进一步处理,这样可保护下肢静脉的瓣膜功能,减轻下肢深静脉血栓形成后综合征,降低复发率[5]。腔内技术治疗髂静脉病变已取代了传统的开放手术。
   为获得满意的治疗效果,狭窄或闭塞的髂静脉需要充分的开通,并需以支架完全覆盖狭窄段。支架植入的关键是准确的定位与释放。文献报道,大多髂静脉支架的放置采用的是患侧髂静脉造影帮助支架定位[6]。由于髂静脉壁薄、弹性差,置入硬导丝和支架输送系统后可造成髂静脉的变形移位,此时情况并不能真实反映导丝和输送系统撤除后髂静脉的形态和位置。病变的髂静脉远近端常呈圆锥形或漏斗形,病变部位紧缩,如支架突入下腔静脉过短,可能造成支架向远端移位而无法充分展开及撑开狭窄段;但突入过长,可能造成支架头端遮挡住对侧髂静脉,影响血液回流,有引起对侧下肢肿胀及深静脉血栓形成风险,而且可能造成支架向近心端移位,甚至脱入下腔静脉流至心脏。髂静脉支架一般要求突入下腔静脉0.5~1.0cm,支架顶端不接触下腔静脉对侧壁为宜。但由于对侧髂静脉血流快,造影剂易被冲淡,同侧置管顺行造影不容易准确显示双髂静脉汇合处以及腔静脉对侧壁的位置,造成支架的定位释放困难,有时甚至会将扩张的骶中静脉误认为右髂静脉,引起定位错误。而通过对侧股静脉穿刺置管,在助手配合下可随时手推行髂静脉造影,可随时了解支架头端的位置,保证支架的准确定位与释放。
   在支架输送系统送入至预定位置后,经对侧导管造影定位后释放,在支架头端部分释放后,可再次通过对侧导管造影,若支架位置不满意可进行适当微调。支架释放完毕后,经双股静脉分别造影,可明确支架的位置、形态、髂静脉开通情况以及侧支显影情况。对于植入可回收滤器者可经健侧穿刺点同期回收滤器。
   本组患者均采用该方法进行治疗,效果满意,支架均定位准确,支架头端突入下腔静脉内平均达0.5cm,释放后造影对侧髂静脉血流流速无改变,狭窄的髂静脉“腰桥”消失,盆腔侧支大部消失,显影的侧支显影时间明显延迟,显影变淡,肿胀的肢体术后均明显缓解,部分患者曲张的浅静脉术后明显减轻,予穿弹力袜保守治疗。所有患者无穿刺点并发症的发生。术后浅静脉曲张仍明显的患者于髂静脉支架术后一周内再行曲张静脉高位结扎及点状剥脱术,可降低围手术期深静脉血栓形成的风险,并降低术后复发率。
   对侧髂静脉造影协助髂静脉支架的释放,安全、有效、实用,操作简单,并不增加手术并发症的发生,是一项值得推广的技术。
   参考文献
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[2] Titus JM, Moise MA, Bena J,et al. Iliofemoral stenting for venous occlusivedisease[J]. J Vasc Surg, 2011 Mar;53(3):706-12.
[3] Kölbel T, Lindh M, Akesson M, et al. Chronic iliac vein occlusion: midtermresults of endovascular recanalization[J]. J Endovasc Ther,2009 Aug;16(4):483-91.
[4] Hartung O, Otero A, Boufi M, et al. Mid-term results of endovasculartreatment for symptomatic chronic nonmalignant iliocaval venous occlusive disease.J Vasc Surg[J].2005;42:1138-44; discussion 1144.
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[6] Meissner MH, Moneta G, Burnand K, Gloviczki P, Lohr JM, Lurie F, et al. Thehemodynamics and diagnoses of venous disease[j]. J Vasc Surg, 2007;46 SupplS:4S-24S

    2014/8/27 13:29:28     访问数:943
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