女性心房颤动患者卒中风险评估及抗凝治疗策略

   近年来不断有研究证实房颤会成为女性卒中的高危因素,循证医学的证据使得房颤指南也针对女性房颤卒中的认识和评估作出进一步的更新。本文将对此做一讨论。

女性房颤卒中的现状

2011年更新的女性心脏病预防指南中指出:美国每年有大约55000例女性心脏病患者中风,其中合并房颤的患者并发缺血性中风的风险增加4-5倍,约为15-20%的中风与房颤有关。因而专家强烈推荐女性房颤患者积极预防中风。Benjamin等通过对4731例长达38年的随访分析证实,性别与房颤的发生率明显相关,其中男性发病率明显高于女性,为女性的1.5倍,而女性的危险因素则更多的来源于瓣膜性心脏病。研究发现女性房颤患者更易发生脑卒中,病死率较男性更高。SP0RTIF研究是目前最大的关于女性伴有房颤的随机研究,尤其对老年女性代表性更强,其结果显示房颤患者中女性较男性年龄更大、危险因素更多,脑卒中发生率、全因出血率及华法林相关大出血发生率更高。此外,血栓栓塞发生率女性较男性更高,可能与抗凝治疗频繁中断有关。2012年JAMA杂志报道了来自加拿大的队列研究,旨在比较老年房颤患者华法林的使用模式及与后续卒中风险之间的关系。该队列研究纳入1998-2007年间加入加拿大魁北克省入院诊断为房颤的39398例男性患者(47.2%)和4415例女性患者(52.8%),患者年龄≥65岁。在因治疗房颤收入院的第一个月中,女性患者较男性接受了更大剂量的华法林治疗。同时,男性和女性患者的依从性都较好。经过对患者合并症、华法林治疗和CHADS2评分的校正,女性患缺血性卒中的概率仍然比男性高14%(P<0.001)。对于75岁或以上的男性和女性而言,差距最为明显。性别对卒中发生的危险较大。作者认为在这个年龄组的妇女更应该得到卒中预防研究人员,尤其是新抗凝药试验设计人员的更多关注,甚至应该制定将性别作为一个独立危险因素的卒中风险评分,并且对其进行检测。。Fang等研究对13559例华法林干预的房颤患者住院期间的缺血性脑卒中、外周性栓塞、大出血事件发生率进行多变量分析后发现,未使用华法林的女性患者血栓栓塞年发生率较男性更高(3.5% VS 1.8 ,RR=1.6),即女性患者的房颤相关栓塞风险高于男性;以年龄75岁为标准进行分组后,2组不同年龄的女性患者发生栓塞的风险均高于男性(年龄≤ 75岁,RR=1.6,> 75岁,RR=1.8),从而证明女性是血栓栓塞的独立危险因素,对房颤患者应用抗凝治疗时应考虑性别因素。华法林对女性的血栓栓塞率减少的更多,即女性使用华法林获益更多。

女性房颤卒中的风险评估

性别作为中风的危险因素尚有争议,房颤卒中预防试验和Framingham 风险积分认为女性发生缺血性脑卒中风险更高,而CHADS2评分则否(见表1)。2008年AHA/ACC心房颤动患者抗凝治疗规范中指出:心房颤动是一种临床常见的心律失常,可以显著增加卒中、心力衰竭危险性或全因病死率,女性患者尤为如此。2010年欧洲房颤指南推荐的CHA2DS2一VASc评分(见表2),将女性作为危险因素之一。Euro Heart Survey for AF 研究对1084例真实世界中房颤患者的血栓栓塞风险通过新的评分系统(CHA2DS2-VASc)进行评价。其卒中发生率随着积分的增加而显著增加,与CHADS2积分比较CHA2DS2-VASc积分具有较好的血栓栓塞预测价值。特别是对卒中低危的患者CHA2DS2-VASc积分优于CHADS2积分,CHA2DS2-VASc积分为0的患者无血栓栓塞事件,而CHADS2评估为卒中低危的患者血栓栓塞事件发生率为1.4%。根据CHA2DS2-VASc积分只要女性有房颤发生超过48小时,就应给予抗凝治疗。2014AHA/ACC/HRS房颤指南发布,CHA2DS2-VASC全面替代了CHADS2但对1分的患者,指南尚未明确治疗策略。

女性房颤患者的抗凝治疗策略

根据目前的房颤指南建议,一旦确诊为房颤都将抗栓放在首位,经风险评估后采取不同的治疗措施。2010年ESC房颤抗凝策略:HA2DS2-VASc评分≥2,  推荐口服抗凝药华法林(I,A);CHA2DS2-VASc评分= 1,可选择华法林或阿司匹林抗凝,但推荐口服抗凝药华法林(I,A);CHA2DS2-VASc评分= 0,可选择阿司匹林抗凝或不抗凝,但推荐不抗凝(I,A)。2012年ESC根据新的循证医学证据对抗凝作了进一步的修改和补充。指南进一步强调采用CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜病患者进行了更细致的脑卒中位线分层,能更好的辨别真正的低风险患者。对于新型口服抗凝剂(NOAC)也做了推荐,对于非瓣膜病房颤患者NOAC预防中风的推荐类别与华法林相同(I,A)。2012ESC房颤指南抗凝策略:CHA2DS2-VASc评分= 0,不建议使用抗凝治疗(I,B);HA2DS2-VASc评分≥2,  推荐剂量调整的维生素K拮抗剂(VKA)(I,A);CHA2DS2-VASc评分= 1,基于出血并发症的评估和患者意愿,可选择给NOAV或VKA(Ⅱa,A);年龄<65岁的女性孤立性房颤患者属于低风险患者,不考虑抗栓治疗(Ⅱa,B)。

房颤药物的选择原则见图1。

女性抗凝应注意的问题

在华法林治疗中,女性且携带有细胞色素酶CYP2C9*1/*3基因型和国际标准化比值(INR)不稳定是出血并发症的独立预测因素,因此要非常注重INR的监测。美国胸科医师协会制定的抗凝标准为INR 2~3;欧洲房颤实验研究协作组推荐的抗凝治疗最佳靶点为INR 3.0,尽量避免INR<2.5和INR>5.0;日本房颤指南建议,年龄≥70岁的患者INR为1.6-2.6(Ⅱa,C);目前多数主张控制INR在2.0-3.0。女性患者服用华法林后出现月经量过多说明存在出血倾向,在经期可将华法林的剂量减少1/4片或更多,等月经结束后再恢复至原来的剂量。许多药物(包括中药)都可影响华法林的抗凝作用,如维生素c ,当归补血丸。许多富含维生素K的绿叶蔬菜可拮抗华法林的抗凝作用,如西蓝花、白菜、韭菜、生菜、菠菜、青椒、葱、芹菜等,都需在INR的监测下定量摄取。

小结

   房颤的女性较男性年龄更大、危险因素更多,脑卒中发生率、全因出血率及华法林相关大出血发生率更高。女性由于生理特性而呈现出有别于男性的疾病特点,且对药代动力学及药效学有影响。但是华法林对女性的血栓栓塞率减少率高于男性,更获益。在临床治疗中需要注意女性其特殊性,增加对抗凝过程中相应风险的关注,呈现最佳的安全性,达到个性化治疗的目的。
    2014/8/26 23:00:41     访问数:865
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