髂静脉受压综合征的腔内治疗(附29例分析)

作者:吴元兵[1] 朱云峰[2] 葛红卫[3] 朱永斌[3] 姜云飞[4] 陈诚[3] 
单位:常州第一人民医院[1]
苏州大学附属第三医院[2]
江苏省常州市第一人民医院[3]
   【摘要】目的 探讨腔内治疗髂静脉受压综合征的临床价值和疗效。方法 29 例髂静脉受压综合征患者采用左髂静脉球囊扩张及支架置入术治疗,临床变现左下肢静脉曲张伴肿胀,色素沉着,溃疡形成。术中采用球囊直径10-12mm,直径12-14mm巴德自膨式支架。结果 29 例髂静脉受压综合征患者术前均经左下肢深静脉造影证实全组无死亡病例,无穿刺部位血肿等并发症。随访3-30 个月,随访率100%。下肢肿胀消退26 例,5 例二期行大隐静脉高位结扎点剥治疗。彩色多普勒超声和左下肢顺行造影显示支架通畅,无支架闭塞和下肢深静脉血栓形成病例。结论 腔内治疗髂静脉受压综合征是安全、有效的,是首选的治疗方法。
   【关键词】 髂静脉受压综合征;腔内治疗;支架
   髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)是左髂静脉受压于第五腰椎和右髂总动脉之间而引起的下肢静脉回流障碍的症候群,临床表现为左下肢静脉曲张、肿胀、皮肤色素沉着、溃疡以及盆腔淤血症状。此综合征以左侧为多见,又称为May-Thurner综合征或Cockett 综合征[1]。尽管其发病率较低,但其发病情况常常被低估。现报道我院血管外科2011 年7 月至2013 年12 月收治的29 例IVCS 患者进行腔内治疗,效果良好,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
   本组29 例,其中男5 例,女28 例,年龄21~73 岁,平均50.5 岁。临床症状包括左下肢静脉曲张伴肿胀,色素沉着,溃疡形成。所有患者均经下肢深静脉顺行造影确诊。
1.2 治疗方法
1.2.1 诊断方法
   左下肢静脉曲张及深静脉血栓后综合征患者先行左下肢顺行造影,评估左髂静脉受压程度和盆腔侧枝开放情况,必要时行盆腔CTV 以排除盆腔占位压迫性病变。
1.2.2 腔内治疗
   局麻下左腹股沟穿刺置入7F 血管鞘,造影再次明确狭窄程度、范围和定位髂静脉分叉,必要时猪尾导管跨如右髂静脉造影定位右髂静脉和下腔静脉。先用直径10~12mm 球囊扩张,置入12~14mm 自膨式支架(Bard, Luminexx),支架近心端超越受压明显处约0.5~1cm,一般突出下腔静脉3~5mm。对于造影发现支架呈哑铃状者予以后扩。
1.2.3 术后处理
   予低分子肝素皮下注射,口服华法林抗凝治疗3 月。
2 结果
2.1 手术结果
   29 例腔内治疗中,手术成功率100%。左下肢静脉曲张伴肿胀病人症状改善26 例,5 例病人3 个月后再次入院行左下肢静脉曲张传统手术治疗。无严重出血性并发症和死亡病例。2.2 术后随访3~30 个月,随访率100%。下肢肿胀消退26 例。彩色多普勒超声和左下肢顺行造影显示支架通畅,无支架闭塞和下肢深静脉血栓形成病例。
3 讨论
   髂静脉受压综合征(IVCS)是由于解剖上左髂静脉受到右髂总动脉和第五腰椎的机械性压迫,以及右髂动脉长期的慢性搏动性损伤,导致左髂静脉狭窄,内膜受损,管腔粘连、缩小甚至闭塞,从而出现左下肢静脉回流障碍的一组症候群[2]。Kibbe[3]等通过对人群调查发现,84%存在不同程度髂静脉受压情况。临床上,IVCS 并未引起足够的重视,大多数病例是在发现左下肢深静脉血栓形成后才得以诊断。
   我们对于左下肢静脉曲张病人常规采用左下肢深静脉顺行造影,提高了IVCS 的诊断水平。我们总结,左下肢深静脉顺行造影的主要表现有:①髂静脉横泾增宽,造影剂变淡;②受压段静脉变细或狭窄,远端髂静脉扩张;③局限性充盈缺损;④髂总静脉闭塞;⑤左髂总静脉向下牵拉移位,局部成角;⑥侧支循环建立。如果顺行造影有疑问,可行髂静脉CTV或左股静脉穿刺造影。CTV 不仅可以证实左髂静脉受压程度,而且可排除盆腔占位性病变。左股静脉穿刺造影可采用不同角度的侧位造影来确诊。有2 例左下肢顺行造影有怀疑,经左股静脉穿刺并侧位造影证实狭窄程度<50%而未予腔内治疗。
   目前,腔内治疗IVCS 由于其微创、有效、并发症低而成为首选的治疗方法。如果采用保守治疗,比如单纯抗凝治疗,病人多半会出现下肢深静脉血栓形成或深静脉血栓后综合征或两者同时发生[4]。临床上大多数病例是在出现了左下肢深静脉血栓形成后才得以诊断和治疗,增加了治疗的难度和费用。我们采用的手术指征包括:①病人有左下肢回流障碍的症状;②左下肢顺行造影和左股静脉多角度造影证实狭窄程度>50%;③造影见明显盆腔侧支循环。李小强等[5]认为,两端髂静脉压力差>2mmHg(1mmHg=0.133kPa)是手术适应症之一,但压力差与髂静脉的阻塞程度常不成正比,所以仅作为参考。
   我们认为,由于髂静脉不同于动脉,单纯球囊扩张对于IVCS 是不够的。本组经球囊扩张后均置入了自膨式支架,取得了较好的疗效。Kwak 等[6]报道3例单纯球囊扩张治疗IVCS,半年内出现了支架闭塞。DeRubertis 等[7]报道18 例腔内治疗IVCS,临床症状改善94.4%,1 年一期支架通畅率86%,二期通畅率100%。国内孟庆友等[8]报道272 例IVCS 行腔内治疗,随访6~120 个月,结果98.7%患者静脉曲张症状减轻,84%肿胀消失或明显改善,总通畅率91.7%。本组腔内治疗IVCS 取得了较好的治疗效果,因此我们认为腔内治疗IVCS 是首选的治疗方法,具有良好的临床应用价值。
参考文献
1. Cockett FB, Thomas ML. The iliac compression syndrome[J]. Br J
Surg,1995,52:816-821.
2. Mousa AY, AbuRahma AF. May-Thurner syndrome: update and review. Ann Vasc Surg, 2013, 27(7): 984-95.
3. Kibbe MR, Ujiki M, Goodwin AL, et al. Iliac vein compression in an asympomatic patient population[J]. J Vasc Surg, 2004, 39(5):937-943
4. Ibrahim W, AI Safran Z, Hasan H, et al. Endovascular management of may-thurner syndrome[J]. Ann Vasc Dis, 2012; 5(2): 217-21
5. 李小强,钱爱民。髂静脉受压综合征的诊断和治疗[J]。中国血管外科杂志(电子版),2013,5:6-8
6. Kwak HS, Han YM, Lee YS, et al. Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis: early and late results[J]. J Vasc Interv Radiol, 2005,16: 815-822
7. DeRubertis BG, Alktaifi A, Jimenez JC, et al. Endovascular management of nonmalignant iliocaval venous lesions[J]. Ann Vasc Surg, 2013, 27(5) : 577-586
8. Meng QY, Li XQ, Qian AM, et al. Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome[J]. Chin Med J(Engl), 2011, 124(20): 3281-3284__

    2014/8/26 11:56:47     访问数:518
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