关于创伤骨科临床中血管损伤的思考

  周围血管损伤在创伤骨科临床中并不少见,及时发现并尽快止血和重建血液循环是救治成功的关键。若延误血管损伤的修复,往往会造成肢体残疾、甚至截肢的灾难性后果。故藉此约稿之机,就笔者在此方面的经验和思考略作阐述,以期提高广大创伤骨科医生对周围血管损伤的认识。

  一、警惕少见的血管损伤和隐匿性血管损伤

  创伤性周围血管损伤多见于高能量钝性伤、多发伤、复合伤患者,常为骨折、脱位的合并伤。周围血管损伤易发生于血管贴近骨面或关节走行、位置相对固定的部位,多由骨折移位压迫、骨折断端刺入、外力牵拉、扭转等机制所致,如伸直型肱骨髁上骨折向前成角移位压迫或刺伤肱动脉、膝关节脱位合并胭动脉损伤等。

  这些临床中相对多见的损伤已在教科书和文献中反复被提到,相信多数医生能够掌握其发生规律并及时识别和处理。然而,有时周围血管损伤的机制和临床表现并不典型。我院曾收治1例63岁男性患者,走路时跌倒致右臀部撞上路肩,3h后因右臀部剧烈疼痛、肿大及右下肢麻木至我院急诊就诊,患者长期服用抗血小板中成药。

  此患者经选择性动脉造影确诊为臀下动脉分支破裂出血,给予凝胶海绵栓塞治疗。通过这一特殊病例,笔者想提醒广大创伤骨科医生,要时刻警惕不典型机制导致的、不常见部位的血管损伤,掌握其可能出现的各种临床表现,培养缜密的临床诊断思路,以减少漏诊。特别是对于血管壁脆弱、近期服用抗凝血药物的患者,轻微外伤即有可能导致血管损伤。另外,要多阅读文献,借鉴他人经验,重视个案报道的参考价值。

  我院曾收治1例36岁女性患者,因交通伤致骨盆骨折,8个月后右臀区出现进行性加重的疼痛、麻木和肿胀,来我院时已发生失血性休克、贫血,经检查确诊为右臀上动脉部分断裂、活动性出血伴右臀区巨大血肿形成,给予右髂内动脉弹簧圈栓塞和右臀区血肿清除术等治疗。由于该患者近期无外伤史、骨盆骨折无再移位且出血部位不邻近骨折处,我们考虑动脉损伤系交通伤所致,早期因有丰厚的臀肌覆盖、局部压力大等而隐匿,后期形成假性动脉瘤。之后,通过总结我院的血管损伤病例并回顾文献,我们首次提出了“隐匿性血管损伤”的概念,这是临床中容易误诊的一类损伤,由于距离外伤时间已久,接诊医生往往没有首先考虑血管损伤的可能。迄今为止,据文献报道隐匿时间最长者达54年。

  隐匿性血管损伤可发生在四肢和骨盆的主干血管及其主要分支,以动脉损伤为主,多为B型损伤,后期常形成假性动脉瘤,动、静脉同时损伤者可形成动一静脉瘘。此类患者就诊时可以表现为肢体供血不足、局部包块、神经受压、突发活动性出血、局部反复肿胀、关节内反复积血、浅静脉曲张、肢体无力、间歇性跛行等。

  其变化多样且不典型的临床表现增加了诊断难度,特别是局部形成肿物者,易使医生误以为是感染或肿瘤。位置深在且较粗大动脉的B型损伤多因继发假性动脉瘤而长时间隐匿,若薄弱的瘤壁突然破裂可发生大出血,由于无法压迫止血,患者会迅速发生休克。此时若行手术探查,往往不易寻找出血点,反而耽误抢救时间。因此对于这种情况,我建议立即行动脉造影及栓塞治疗,快速止血后再行手术修复动脉。

  二、不轻易排除血管损伤的诊断

  休克、危及患者生命的重要脏器损伤、关节脱位、污染较重的开放伤等均需急诊处理,此时医生往往将注意力集中在这些急重损伤上,容易忽视血管损伤的征象。全身血压降低、肢体肿胀、骨折、神经损伤亦可能混淆医生对动脉搏动和肢体血供的判断。临床实践中因上述原因遗漏血管损伤的病例并不少见,在此要提醒各位临床医生,体格检查是发现血管损伤的最基本手段,一定要做到全面细致、双侧对比和动态观察,重视细微的异常。

  文献报道体格检查无异常可以可靠地排除需修复的血管损伤,但应注意不是排除所有的血管损伤,有5%一15%的血管损伤患者远端动脉搏动是正常的。侧支循环丰富部位的血管损伤可不引起远端肢体缺血,但有不少患者在接受骨折切开复位内固定术后,因局部血供和侧支循环进一步遭到破坏而出现肢体缺血的临床表现。因此,临床中未明确有无血管损伤前不要急于行骨折手术,更不可只关注骨折而忽略对血管的诊查,手术时要注意保护血管,术后对肢体的血供进行动态观察。为避免任何原因造成的血管损伤漏诊,笔者认为最根本的方式是要重视任何、即使是很微小的异常征象,对任何创伤患者都要有诊断或排除诊断血管损伤的意识,在进一步观察或检查前不要轻易排除血管损伤。

  三、注意与筋膜间隔综合征进行鉴别

  肢体主要动脉损伤与筋膜间隔综合征的表现有相似之处,容易混淆,二者亦可能同时存在。笔者在临床中常遇到一些病例,已在基层医院行筋膜间室切开术,术后肢体缺血症状无缓解或缓解后再次加重,这时才想到动脉损伤的可能性,转至我院时往往修复动脉的时机已被延误。这反映出基层年轻医生缺乏诊治周围血管损伤的临床经验,鉴别血管损伤与筋膜间隔综合征的意识和能力都有不足。

  临床体征是鉴别动脉损伤与筋膜间隔综合征的重要依据。肢体主要动脉损伤的典型表现是远端动脉搏动消失,皮肤苍白、瘀斑,损伤平面以远的整个肢体麻木,可有缺血性疼痛,重者感觉和主动运动完全丧失。雨单纯筋膜间隔综合征影响的是筋膜间室内的微循环,存在肢体远端动脉搏动,皮肤并不苍白,被动牵拉痛是其特征性表现,伴肢体明显肿胀、触痛、皮肤张力高,感觉、运动异常则发生在受累筋膜间室内走行的神经所支配的感觉区和肌肉群。然而有时动脉损伤的表现不典型、肢体严重肿胀影响对动脉搏动的判断或筋膜间隔综合征累及所有筋膜间室,在这些情况下单凭体征难以将二者区分,需进一步行辅助检查,否则极易漏诊或误诊动脉损伤。

  另外要注意,鉴别诊断是为了避免遗漏动脉损伤,但不能顾此失彼。作为动脉损伤的合并症或并发症的骨筋膜室综合征需要更为及时的处理。筋膜间室切开术是周围动脉损伤治疗的关键性辅助措施,明显的筋膜间室高压是其绝对指征,不必一味地要求具有典型体征。文献报道早期预防性筋膜间室切开术的预后优于治疗性切开。

  四、积极处理医源性血管损伤

  医源性血管损伤是许多医生不愿涉及的话题,其真实的发生率目前尚无报道。创伤骨科的医源性血管损伤多发生在四肢、骨盆和脊柱手术过程中,可因手术器械使用不当、内固定物过长或位置不当所致,通常发生在经手术区域的血管段,如髋臼骨折前路手术损伤股动脉、骶髂螺钉尖端损伤髂血管,也可由复位骨折或脱位时过度牵引或卡压造成损伤。

  果断、适当的处理是改善医源性血管损伤最终结局的重要因素。引起术中活动性出血的损伤往往能被及时发现和处理,但出血量较小时可能看似创面或髓腔渗血,因此要向各位医生强调,关闭切口前一定要认真止血、排除术区血管损伤出血。大血管的医源性损伤往往比较凶险,特别是早期隐匿的损伤,可能医生还没发现异常或还没想到是血管损伤,患者就已发生休克。根据笔者的经验,手术后若出现切口出血、局部肿物、瘀斑、肢体血供不佳、动脉搏动异常、与显性失血量不符的贫血等,一定要高度重视、密切观察、果断处理,避免因忌讳医源性损伤或盲目乐观而延误治疗;发生失血性休克者应急诊行介入栓塞治疗或直接手术探查,切不可拖延、等待。

  四肢骨折手术造成的医源性血管损伤正在减少,但脊柱手术、特别是后路手术致骶正中动脉和髂动脉损伤的发生率在基层医院呈上升趋势。分析此类损伤发生的原因,笔者认为主要还是术者对局部血管解剖不熟悉,手术操作粗暴、不规范。医源性血管损伤一旦发生,对患者和医生都是惨痛的经历,因此如何避免是一个重要课题。

  除了临床医生要提高警惕性、巩固解剖知识、提高手术技巧外,改进手术方法和内固定物也是非常有效的措施。为保证骶髂螺钉的安全置入,我们发明了S。椎弓根轴位投照置钉技术。另外,我们利用CT技术研究了髋臼后壁安全置钉的位置和角度,并发明了w形髋臼安全角度钢板和导向器。这两项发明目前已在临床中推广应用,有效避免了医源性血管损伤的发生。

  总之,周围血管损伤是每一位创伤骨科医生都会遇到的严重损伤。通过总结、分享笔者的经验,希望能够提高创伤骨科医生对周围血管损伤的重视度和警惕性,有助于各位同道在今后的工作中避免漏诊、误诊此类损伤,并避免骨科手术造成的医源性损伤。
 
                             来源:骨科在线


    2014/8/25 8:01:24     访问数:548
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