冠心病合并心房颤动的抗栓治疗

作者:周胜华[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

   心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常,其发生率随年龄而增加,2004年中国14个省和直辖市自然人群中29079例30~85岁人群的流行病学调查显示,我国心房颤动的总患病率为0.77%,标准化后的患病率为0.61%。冠心病是心房颤动的重要病因,我国冠心病和非冠心病人群中心房颤动的患病率分别为2.6%和0.7%。临床上约有1/3的心房颤动患者合并有冠心病。接受PCI的患者中5%~7%因存在心房颤动或其他适应证而需长期口服抗凝治疗。

由于房颤血栓和冠状动脉内血栓形成机制不同,需要采用不同的抗栓治疗方法。华法林对预防房颤相关卒中和体循环栓塞的占有举足轻重的地位,抗血小板治疗是冠心病二级预防及PCI术后支架血栓预防的关键,同时合并以上两种临床情况时经常处于两难境地。如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低,这是制定冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。由于缺乏随机对照研究的支持,现有指南推荐仅仅依据既往的观察性研究和专家的意见给出了相应的推荐。2010年ESC指南推荐房颤患者PCI术后植入金属裸支架患者三联抗栓至少1个月,雷帕霉素洗脱支架者三联抗栓至少3个月,紫杉醇洗脱支架三联抗栓至少6个月,长期稳定患者仅应用华法林;对于急性冠脉综合征患者三联抗栓3~6个月。指南同时指出,应尽量避免应用药物洗脱支架,除非考虑到临床或血管病变的原因。美国胸内科医师学会(ACCP-9)2012年指南的建议为:①CHADS2评分≥2分的心房颤动患者植入BMS1个月内、植入DES3~6个月内,建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联抗栓治疗,此后应用华法林联合一种抗血小板药(阿司匹林或氯吡格雷)治疗。若病情稳定,1年后则按照稳定型冠心病伴心房颤动的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。②CHADS2评分0~1分者,建议在支架植入后1年内接受DAPT(阿司匹林与氯吡格雷)治疗,无需进行三联抗栓治疗。1年后若病情稳定则参照稳定型冠心病伴心房颤动的治疗原则进行抗凝治疗。以上所有指南的推荐均为C级证据。

2013年发表WOEST试验是一项荷兰/比利时的多中心、随机、开放标记研究,在这项研究中,573例房颤患者被分为三联抗血栓治疗组(在华法林的基础上加用氯吡咯雷和阿司匹林)和二联治疗组(华法林加氯吡咯雷)。随访1年发现,两组出血事件(包括大出血和小出血)发生率分别为19.4%和44.4%(HR=0.36,95% CI 0.26-0.50,P<0.001)。双联抗栓组较三联抗栓组出血事件发生率明显降低,并且双联抗栓并未增加支架血栓(1.4% vs 3.2%,P=0.165)、卒中(1.1% vs 2.8%,P=0.128)和心肌梗死(3.2% vs 4.6%,P=0.382)等缺血性事件的发生率。该研究提示,在PCI(经皮冠状动脉介入治疗)后使用氯吡咯雷加华法林是一种适用性较强的策略,尤其是对于那些复发卒中风险相对较低的患者。尽管WOEST试验入选病例少且随访时间短,研究效力尚不足以得出明确的结论,但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。

   总之,冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗前首先要评估其血栓栓塞的风险和抗凝导致出血风险,然后根据患者具体的冠心病类型来选择合适的抗凝治疗方案。
    2014/8/24 20:32:41     访问数:867
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2014/8/25 15:07:14
张永华:很好,学习了。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏