急性心肌梗死并发室间隔穿孔的诊疗进展

[摘要] 室间隔穿孔是急性心肌梗死的机械并发症之一,虽然发病率很低,但是内科保守治疗效果很差,认识心梗后并发穿孔的危险因素,及时确诊室间隔穿孔,适时通过外科手术或介入封堵的方法修补室间隔,是改变此类危重症患者预后的关键。
[关键词] 急性心肌梗死;室间隔穿孔
   溶栓、介入等血运重建措施,使急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的预后有了显著改善。文献报道,及时有效的血运重建,同样使急性心肌梗死并发室间隔穿孔(ventricular septal rupture,VSR)的发病率从溶栓前时代的1%~3%,下降到溶栓时代以后的0.02%~0.34%[1]。但是,室间隔穿孔作为AMI有潜在致死风险的并发症,一旦发生,预后依然很差,内科药物治疗在院死亡率高达90%以上;及时进行外科室间隔修补术,可以使患者的在院死亡率降至33%~45%[2,3]。鉴于我国很多医院不具备手术修补AMI并发VSR的条件,而此类患者通常病情危重,转院治疗风险极大,其他非手术治疗措施能否修复缺损的室间隔,改变病人的临床预后,一直是心内科医生关心的问题。1997年Amplatzer发明了磨菇伞型封堵器,用于先天性心脏病的治疗。1998年,LEE等首先报道[4]应用Amplatzer室间隔封堵器,为AMI后VSR手术修补术后残余漏患者,实施介入治疗取得良好效果。2002年国内王乐丰等报道[5],在主动脉球囊反搏的支持下,用Amplatzer封堵器成功地治疗了1例急性前壁心肌梗死并发VSR的患者。自此国内外虽然都有关于应用Amplatzer室间隔封堵器治疗AMI后VSR的报道,但是对于治疗的时机、适宜的人群以及如何选择内科介入治疗和外科手术治疗修补AMI后VSR,尚缺乏大规模临床试验的结果。
1 临床特点
   室间隔穿孔常发生于AMI的第1周内,平均发生于心梗24小时内 。SHOCK研究[6]结果显示,经再灌注疗法可以使AMI后VSR平均发生时间提前到16小时左右。心梗后并发穿孔的危险因素很多[7],包括:高血压、高龄、女性、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧支循环、前壁心肌梗死、大面积心肌梗死以及右室壁的心肌梗死等。另外,文献报道CRP峰值大于20mg/dl预测心脏破裂的敏感性89%,特异性95%;有心脏破裂者达峰提前,多在心梗后2天达峰;无心脏破裂的心梗患者CRP多余梗后4天达峰[8]。
   文献报道[1,9]:急性前壁心肌梗并发VSR占所有AMI后VSR的70%,急性下壁心肌梗死的占29%;AMI后VSR罪犯血管为左前降支的占64%,右冠状动脉的占28%;VSR发生在心尖部的占66%,发生在基部的占34%。AMI后一旦发生VSR,会导致左心室血液经穿孔部位向右心室分流,从而加重右心负荷,病人会出现体循环淤血,浆膜腔积液等临床表现。另外,右心室容量负荷增加后,肺内血流量增加,进而左心室容量负荷加重,病人可以出现肺淤血。所以,AMI后存在顽固的心功能不全乃至心源性休克,除了要考虑大面积心肌坏死对心功能的影响,还应该想到VSR的可能。体检发现胸骨左缘下端或心尖内侧全收缩期杂音,有时可以触及震颤,这是AMI后VSR的重要线索,经胸超声心动图检查可以帮助确诊。
2 治疗
2.1 内科治疗
   AMI后VSR的内科治疗主要有减轻心脏负荷的药物,包括硝酸盐类药物、利尿剂和硝普钠,前两个药以减轻心脏的前负荷为主,后者可以减轻心脏的前后负荷。应用这几种药物可以减少左向右的分流,但要警惕低血压的风险,以及低血压带来的重要脏器灌注不足的危害。另一类是有强心或血管收缩作用的药物,这类药物可以对抗减轻心脏负荷药物低血压的副作用,但会因为增加左心室压力,加重左向右的分流。尽管经常联合应用这两类药物,但是很多情况下并不能稳定AMI后VSR的血流动力学。主动脉内球囊反搏操作简便,可以降低心脏的后负荷,改善重要脏器的灌注,经常与药物治疗联合,以稳定这类患者的病情,为进一步血运重建和室间隔修补赢得时间[10]。心室辅助装置虽然同样能够稳定AMI后VSR的血流动力学,但是这项技术操作复杂,费用较高,限制了它的临床应用[11]。上述两种措施虽然可以暂时稳定患者的血流动力学,但是并不能从根本上解决分流的问题,所以仍然需要尽快修补VSR,实现血流动力学的持续稳定。
2.2 手术治疗
   心外科手术是治疗AMI后VSR的传统方法,但是手术时机的选择不同学者所持观点并不一致。发病早期,坏死组织水肿、脆弱、易碎,行修补手术难度较大,死亡风险高,手术死亡率高达20%~60%。发病4~6 周后室间隔穿孔周围的组织纤维化,手术安全性明显提高。既往观点认为,对于出现心源性休克和严重心力衰竭的患者,应该继续慎重地进行内科治疗,尽可能在血流动力学和全身状况改善后4~6 周再施行手术治疗[12],但由于病情危重,大多数患者难以等待如此长的时间。
   目前多认为,由于发病后血流动力学发生急骤改变, 循环系统功能迅速恶化,呈现心源性休克,或出现低心排综合征或顽固性心衰内科治疗不能控制者,或肺动脉压升高,肾功能减退,体液平衡失调等症状时,则必需尽早施行外科手术[13],甚至急诊手术。因为这种重症病例内科保守治疗近期死亡率高达90%以上。目前国际上对于AMl后VSR治疗的指南建议[14,15]:除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌,否则应对室间隔穿孔的患者进行急诊手术,手术方式为室间隔穿孔修补术同时行冠状动脉旁路移植术。Fukushima等[16]报道1998~2007年68例AMI后VSR手术患者,术后30d病死率为35%,其中按AMI治疗指南建议,对58例患者于诊断该病后48h内行急诊手术,30d仍生存的患者5年生存率为88%,10年为73%,15年为51%。由此可见, 尽管AMI后VSR患者早期病情十分危重,及时成功实施室间隔修补术后,依然可以获得较高的长期存活率。但是一旦患者病情发展到重度休克, 影响中枢神经系统, 肾或其它内脏功能衰竭时, 则应列为外科治疗禁忌证。
2.3 介入封堵治疗
   1998年以来,陆续有学者报道应用Amplatzer室间隔封堵器治疗AMI后VSR取得良好效果。但是与外科治疗一样,合适的手术时机一直是大家探讨的问题。有学者认为[10]:最好于梗死后2-6周、患者血流动力学相对平稳、VSR周围组织瘢痕形成,且能耐受平卧时间>2 h行介入治疗较为合适。AMI后行介入治疗的VSR患者,破裂口直径一般不应大于24 mm。有报道心导管介入封堵术治疗AMI后VSR手术成功率可达到类似外科手术的效果。AMI后3周以上介入封堵术死亡率不到30%;3周内行介入治疗死亡率接近50%。但由于急性心肌梗死室间隔穿孔部位常位于心尖部附近,可能会影响封堵器展开,手术难度明显增加。对于穿孔部位距离二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣太近时,封堵器也可能影响瓣膜活动。
   近年国外有学者[17]尝试,按AMI并发VSR外科治疗指南,一旦发现VSR及早介入封堵。共连续入选AMI后VSR患者29例,从发现VSR至行介入治疗的中位数时间为1天,手术成功率86%,分流量(Qp/Qs)从术前的3.3降至术后的1.4,30天总的存活率为35%。其中:心源性休克16例,成功伞堵14例,30天死亡12例,手术成功者30天死亡率86%;无休克组13例,成功伞堵11例,30天死亡4例,手术成功者30天死亡率36%,显著低于心源性休克组(P<0.001)。
   术中、术后并发症主要包括:封堵伞脱落、进一步加重穿孔直径、术中出现 III度房室传导阻滞、左室破裂、术后仍有残余分流。 由于AMI并发VSR的穿孔形态不规则,术后常存在残余分流,分流红细胞碰撞封堵器造成机械损伤,可使部分患者术后出现溶血。总之,经导管行AMI后VSR封堵术,是一项新兴的技术,对于不具备外科手术条件的团队,或不愿意接受和不能耐受外科手术的患者,是一项可供选择的治疗措施,有助于解决分流,稳定患者的血流动力学。
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    2014/8/21 19:35:55     访问数:639
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