无射线消融阵发性室上性心动过速

   射频导管消融已是目前治疗阵发性室上性心动过速最主要的手段,通常需要在X线下完成。有文献报道,累计照射时间60min以上,射频消融术引发肿瘤发生率大约为百万分之650,若射频消融术X线暴露时间在15~35min左右,几乎无致癌风险。尽管射频术中X线对医生和患者造成严重影响的鲜有报道,但是对于患者来讲,减少X线照射可以减少射线相关疾病的发生,尤其是射线敏感的特殊患者群,如儿童、孕妇、甲状腺疾病患者及白细胞减少患者都可以放心接受射频消融治疗,而不用担心X线对性腺、甲状腺和造血系统等器官造成的潜在不良影响;同时对于医生来讲,不但对自己的身体健康起到了一定的保护作用,而且可以大大减少手术过程的强度。所以长期以来医生以及科学技术人员都一直在努力寻找尽可能的减少X线或无X线透视的手术方法和设备。所幸,近年三维导航技术的发展及其临床应用经验的积累,使得导管消融治疗对X线的依赖大大减少,国外学者开始尝试在三维导航标测系统指导下的少或无X线阵发性室上速心动过速导管消融治疗。2002年Drago F报道采用CARTO系统及NAVI-STAR单导管辅助X线消融21例儿童右侧旁道。由于CARTO系统仅能导航位于其低能磁场有效覆盖区域内目标心腔中的一条导管,在该组病例中,导管从右股静脉穿刺血管到下腔静脉的推送全凭术者的手感和经验,其中,9例患者X线透视时间为0。而作为现今在临床广泛应用的另一种三维导航标测系统,Ensite NavX系统能实时显示置入血管及心腔中的多条导管空间位置,从而奠定了其可以不依靠X线透视,完成电生理的检查和手术的基础。2006年Earley MJ比较了应用Ensite NavX系统和CARTO系统指导室上性心动过速射频导管消融,发现Ensite NavX系统比CARTO系统能明显减少患者和医务人员的放射暴露。此后相继有文献证实,应用Ensite NavX系统指导室上性心动过速射频导管消融可以减少放射暴露,实现减少或消除X线透视,而疗效及安全性与常规X线透视下的导管消融相似。2009年,Alvarez M通过比较Ensite NavX指导下完全不用X线透视和常规X线透视下实施的房室结折返性心动过速导管消融各50个病例,认为两者操作时间没有差异,且同样安全、有效。
   2011年我中心在国内率先报道了20例用NavX指导下进行完全无X线透视的右侧室上速导管消融的成功经验。该组患者经术前超声排外心脏及大血管解剖异常,14例为房室结双径路,6例为右侧旁道。采用10极可调弯6F导管进行右房标测与构建,能充分发挥Ensite NavX同时快速采集的优势,在完成右房基本结构、三尖瓣环,希氏束的确定后,把该导管送入冠状窦。虽然NavX系统所重建的心血管模型为非线性,但该系统采样频率高达96Hz,同样能实时反应导管电极的空间位置变化。当导管送入鞘管,确认所有电极进入血管后,推送导管过程中,应注意观察电极运动形态是否与推送动作相一致,并仔细感觉推送阻力的变化。若推送阻力增加,而电极形态未相应前进,并出现变形时,应停止推送,回撤、旋转导管,调整方向后再推送,即可避免导管误入分枝血管;同时结合导管电极在血管内推送沿途记录的轨迹也有助于对大血管形态和分支血管的理解。手术所需操作时间(65~125min)比传统的X线透视下操作稍长,这可能与学习曲线的早期,尚处于无X线下导管射频消融的探索阶段,对血管、心腔结构的识别仍在摸索有关。
   此外,Ensite NavX导航系统能够对导管贴壁和稳定性进行实时评估,同样也可以对解剖学位置和消融导管与心内其它导管的关系进行评估。基于上述功能,不用透视就能及时发现导管移位和贴壁不良。我中心的经验认为,选用位置相对稳定的冠状窦导管作参考电极,并做好呼吸补偿后,即可以准确实时观察到导管的形态和空间位置变化,特别是消融过程中标记出有效的消融靶点后,当导管贴靠不稳发生移位时,能准确、有效的指导导管回到靶点。对于房室旁道的患者,传统的X线透视下消融术在旁道消融阻断后,若导管贴靠不稳发生导管移位,仅能凭X线影像调整导管在“原来”的靶点及周围做巩固消融,这可能是导致复发的因素之一,而Ensite NavX系统可以精确记录消融靶点的空间位置,有利于导管移位后的精确再定位;对于行房室结改良的患者,消融放电过程中导管随心跳的移动范围可以在两个体位下实时监测和观察,所有记录到希氏束电位的区域已做好标记,可以准确实时评估消融导管与希氏束的关系,并结合消融导管与冠状窦导管的相对关系,能有效避免消融导管位置过高导致的希氏束损伤。
   由于NavX系统构建的心脏及大血管影像缺乏骨骼、软组织的背景信息,当对导管位置不确定时,并不排斥应用X线透视;此外,床旁心脏超声的备用对于确保手术安全也很重要。
   随着我中心应用NavX进行无X线消融室上速经验的不断积累,目前已成功完成100余例包括房室结双径路、右侧旁道、左侧旁道、房扑、右室流出道室早在内的无X线导管射频消融。尤其是今年6月,我中心成功为1例妊娠5个月的孕妇成功实施了无X线房室结改良术,整个手术过程耗时不到1小时。
   目前,我中心初步的经验认为Ensite NavX引导下无X线射频导管消融治疗阵发性室上速安全、可行;对于X线敏感的心动过速患者,可以考虑行Ensite NavX引导下的导管消融,从而大大减少甚至避免X线照射, 同时也减少电生理医师的射线接触。

    2014/8/21 19:32:09     访问数:1260
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