周围血管损伤56例的诊治体会

作者:韩锋[1] 段红永[1] 张云峰[1] 
单位:山西省人民医院[1]
   [摘要]目的:回顾性分析56例周围血管损伤的诊断及治疗特点。方法:对56例急性周围血管损伤患者急诊手术,探查处理损伤血管。对于动脉损伤均行动脉内置管,术中、术后动脉内局部给予抗凝、溶栓药物治疗。结果:49例开放性血管损伤,7例闭合性血管损伤。37例动脉损伤,11例静脉损伤,8例动静脉联合损伤。54例患者痊愈出院(96.43%),2例患者截肢(3.57%)。结论:早期诊断及手术是急性周围血管损伤治疗成功的关键。重建重要血管,缩短患肢缺血时间,动脉内置管进行抗凝、溶栓治疗,可最大程度上降低致残率。

  [关键词]周围血管;损伤;治疗

  [Abstract]Objective:toreviewthecharacteristicofdiagnosisandtreatmentof56acuteperipheralvascularinjurycases.Methods:all56casesofacuteperipheralvascularinjuryreceiveemergencyoperationstoexploreandrepairthedamagedbloodvessels.Forarteryinjuries,localanticoagulationandthrombolysiswereperformedthroughafinecatheterplacedinthearteryneartheinjuryduringandaftertheoperations.Results:in56cases,49wereopeninjuresand7wereclosedinjures,respectively.37arterydamages,11veindamagesand8jointdamagesofarteryandveinwerefoundduringtheoperations.54casesfullyrecoveredanddischarged,and2casesreceivedlimbamputationssecondarily.Conclusions:earlydiagnosisandoperationisthekeyfactorsofsuccessfultreatmentforacuteperipheralvascularinjury.Constructionoftheimportantbloodvesselstoshortentheischemiatimeofthelimbandlocalanticoagulationandthrombolysisthroughthecatheterinthearterycanreducethedisabilityratetothemaximumextent.

  [Keywords]Peripheralbloodvessels;Injury;Treatment

  周围血管损伤是外科常见的一种损伤,重要的血管损伤常伴有大出血、休克及肢体缺血、坏死,处理不当常影响患肢的功能、存活甚至危及患者生命。

  2006年6月至2010年6月我院共收治周围血管损伤的患者56例,经积极诊治,取得了良好效果,现报告如下:

  1资料与方法

  1.1一般资料

  56例患者中男性48例,女性8例;年龄12~65岁。开放性损伤49例,闭合性损伤7例;伤后就诊时间(0.5小时~2周),平均7小时;单纯血管损伤42例,合并重要神经损伤8例,合并骨折6例;损伤血管分别为:颈外动脉5例,肱动脉5例,桡动脉3例,尺动脉3例,股动脉21例,下腔静脉1例,髂外静脉1例,股静脉7例,腘静脉2例,股动脉合并股静脉5例,腘动脉合并腘静脉3例(其中5例动静脉瘘)。

  1.2临床表现

  周围血管损伤中最重要的是肢体主干动脉损伤。病史和临床检查是损伤的主要诊断依据,而早期诊断是关键。辅助检查在时间及病情允许的情况下尽量做,有助于了解伤情及确定手术方式,但辅助检查并不是诊断所必须的。

  1.3手术治疗

  急性周围血管损伤的患者,在快速补充血容量同时紧急行血管探查术(急诊探查56例)。37例开放性动脉损伤中,26例直接修补血管损伤处或血管清创修剪后行对端吻合(缺损<2cm)。11例血管损伤范围(或损伤>2cm)无法直接修补或吻合,用自体大隐静脉倒置后行动脉重建7例,聚四氟乙烯人造血管重建2例,移植长度(4~7cm);2例结扎动脉两断端(1例颈外动脉、1例股动脉)。9例行Fogarty球囊导管取栓术。术中动脉内均置管(详见下文),局部持续给入肝素及尿激酶。11例静脉损伤中,7例修补静脉损伤,1例下腔静脉术中无法止血,以20卷绷带填塞后关闭切口,术后21天行二次手术取出绷带,创伤部位已无活动性出血,病人恢复。1例髂外静脉行人造血管重建,2例股静脉行大隐静脉重建。5例动静脉瘘病人均伤后1周以上,行瘘口关闭。

  2结果

  56例手术处理患者中,54例术后损伤血管远端无缺血,血液循环良好,痊愈出院(96.43%)。1例人工血管感染,截肢,1例大隐静脉搭桥术后再栓塞,远端缺血截肢,截肢率3.57%。

  3讨论

  3.1急性周围血管损伤的诊断特点

  急性周围血管损伤的早期诊断和手术治疗是保全肢体和恢复功能的先决条件。实际工作中,要注意以下几个容易忽略血管损伤的问题:(1)周围血管损伤早期,患者肢体疼痛非常剧烈,但几个小时后疼痛可逐渐减轻或消失;(2)感觉障碍可能是由动脉损伤导致神经缺血引起;(3)针刺肢体远端是否有鲜血流出;(4)远端动脉搏动的存在不能代表主干动脉一定良好。开放性创口常提示医生去思考血管损伤,所以漏诊较少。闭合性损伤无表面伤口,医生的注意力集中在骨折和脱位上,容易漏诊[2]。刀刺伤所致的血管损伤发生率高,均为开放性损伤,由于出血多,易于诊断。但对于部分血管锐性损伤,由于伤口深,血管破口收缩及血凝块形成,就诊时出血不明显,仅作为一般伤口包扎或清创、缝合,数日后形成外伤性假性动脉瘤或肢体坏死,增加手术难度。对于怀疑血管损伤患者,若患者已有肢体缺血或失血性休克的早期表现,则紧急手术探查较为安全可靠。若生命体征稳定,肢体血运尚可,尤其是复杂损伤1周以上时,应尽可能行血管造影(DSA)或彩色多普勒超声检查,明确损伤部位及情况,这样可以提前发现假性动脉瘤、动静脉瘘等,有助于确定手术方案。本组中1例复杂股动静脉外伤后巨大血肿的病人,外伤后在当地医院加压包扎10天后肿胀仍在加重转来我院,术中探查发现多处股动静脉破口,修复了血管后,查无活动性出血,准备关闭切口时发现一段静脉的血流速度较正常静脉快,再仔细检查发现其远侧有一微小的动静脉瘘口。闭合性血管损伤的早期诊断常被忽视,以致肢体缺血、坏死或形成假性动脉瘤[2]。

  3.2急性周围血管损伤的治疗特点

  在处理血管损伤之前,要先行急救处置,原则是先生命后肢体。(1)止血:首选加压包扎。特殊部位如腹股沟区的股血管断裂,可以血管钳夹闭或临时结扎,制止大出血;(2)纠正休克:80%以上的四肢大血管损伤合并有出血性休克。在休克早期和受伤大肢体恢复血供期(尤其是严重缺血时间>10小时者)要特别注意急性肾功能衰竭的防治;(3)优先处理内脏损伤:严重爆炸伤、多发伤常合并内脏损伤,要根据“主要伤先治,次要伤缓治”的原则进行处理。在进行周围血管损伤的仔细修复之前,需要两个前提:伤员生命体征稳定;有必需的软硬件条件。血管修复的原则也是一个“早”字。

  血管损伤的处理:控制出血是血管损伤急救的首要步骤,可根据血管损伤的不同部位采用临时止血方法。刀刺伤所致的血管损伤,尤其是重要的大动脉损伤死亡率很高,往往在事故现场或伤员运送过程中死亡,这与现场人员急救知识的水平有很大的关系。血管损伤修复时机:一般认为是在伤8h内进行,手术效果随时间推移而下降[1]。

  动脉损伤手术处理的原则是必须控制动脉损伤处的近端动脉,有条件的情况下要控制远端动脉,阻断后再处理血肿和破口,这样可以最大程度上控制出血。血管损伤严重,清创后血管近端射血差或远端返血不良者,应进行Fogarty导管取栓,为了防止血栓形成可以在动脉吻合口的近侧动脉内放置硬膜外导管,导管接微量泵,持续给入肝素及尿激酶,以维持吻合口及远端的通畅,在没有导管并发症的情况下可以使用7-10天,以尽可能修复受损血管,这样可以有效地避免术后再栓塞。因为是局部给药,可以在安全、小剂量的情况下达到全身、大剂量无法达到的效果。

  另外,对开放性血管重建,可使用抗感染能力较强的自体静脉(大隐静脉最佳),术中尽可能彻底清创,术后应用足量敏感抗生素,防止血管间置物感染、破裂或假性动脉瘤形成等严重并发症的发生。人工血管移植在外伤情况下尽量不用。

  骨筋膜室切开减压是血管损伤重建后的重要辅助措施,虽然它不能代替血管修复,但能减轻重建后肢体肿胀,防止或减少有害物质吸收,减轻肾脏负担和全身中毒反应,同时能降低组织间隙压力,解除对血管的压迫,保证血管修复术后的通畅,改善肢体循环,避免肌肉进一步缺血、坏死[1]。

  临床经验证明血管本身处理是手术成功与否的关键。血管清创要仔细检查血管壁,对有外膜损伤、内膜分离、出血的伤段均应相应处理,以免术后血栓形成。如血管缺损较多,无法直接吻合,则不可强行为之,以免术后吻合口撕裂再出血而致手术失败,本组中1例股动脉下段刀刺伤的病人,在下一级医院曾两次探查,且均行损伤血管直接对端吻合,术后还嘱病人屈膝以减轻股动脉的张力。但在第一次术后3天及第二次术后9天患者两次损伤部位出血。转诊我院后手术探查发现,出血点为原吻合口,分离动脉后发现断端短缩达4cm以上,因屈膝股动脉才有部分连接,张力非常高,清创后以大隐静脉搭桥,术后病人恢复好。

  参考文献

  1何春水.急性周围血管损伤的处理38例报告.中国临床医学,2003,10,54~55:58

  2徐永清,朱跃良.周围血管损伤的诊断与治疗,创伤外科杂志2008年第10卷第6期508~510


    2014/8/15 10:35:40     访问数:1025
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