高危腹主动脉瘤患者腔内修复术并发症特点

【摘要】目的:总结分析高危腹主动脉瘤腔内修复术术中及术后常见并发症及其处理措施。方法:回顾性分析本中心自2008-2013年收治的58例高危肾下型腹主动脉瘤患者的病例及随访资料,对术后并发症及其特点进行分析总结。结果:技术成功率为96.6%(56/58),围手术期并发症发生率为32.8%(19/58),其中,全身性并发症发生率为19.0%(11/58),穿刺部位相关并发症发生率为12.1%(7/58),原发内漏发生率为27.6%(16/58)。51例(86.2%)患者获随访。随访期间,总体并发症发生率为29.4%(15/51),死亡率为7.8%(4/51),再次干预率为7.8%(4/51)。全身性并发症发生率3.9%(2/51),继发性内漏发生率为9.8%(5/51),支架相关性并发症发生率11.8%(6/51)。结论:内漏,支架相关性并发症仍是高危腹主动脉瘤患者腔内修复术后再次手术的主要原因,影响患者术后的疗效,术后需长期随访。

【关键词】腹主动脉瘤;腔内修复术;并发症;高危患者

Characters of complications in endovascular repair of abdominal aortic aneurysms in high-risk patients Cheng Can, Hu He-jie, Wang Xiao-tian, Fang Zheng-dong. Department ofVascular Surgery, Anhui Provincial Hospital, Anhui Medical University, Anhui 230000, China

Corresponding author: Hu he-jie,E-mail: 13956007036@163.com

[Abstract]ObjectiveToreview the charactersand treatment strategies ofcomplications after endovascular aneurysm repair (EVAR) of high-risk abdominal aorticaneurysms in our medical center.Methods Fifty eight elective EVAR cases in high-risk patientsfrom January 2008 to December 2013 were analyzed retrospectively, including perioperative period and mid-term results. Results The technical success rate was 96.6 percent(56 of 58 patients). The overall complication rate in perioperation period was 32.8 percent(19/58). Eleven systemic complications (19.0 percent),16 primary endoleaks(27.6 percent), 7 access sitecomplications(12.1 percent) were observed. The follow-up rate was 86.2%(51/58). During thefollow up period, the mortality was 7.8 percent (4 cases of 51 patients), the re-intervention rate

was 7.8 percent(4 cases of 51 patients).The overall complication rate was 29.4 percent (15/51 ),including systemic complications 3.9 percent(2/51), secondary endoleak 9.8 percent安定graft-relatedcomplications 11.8 percent(6/51). ConclusionsEndoleak, graft-related complications continue to be the major causes of re-intervention of high-risk aneurysm patients, Long-turn follow-up isextremely important.

[key words]Aortic aneurysm, abdominal; high-risk patients; Endovascular repair;complications.

   自1990年报道首例实施腔内隔绝治疗腹主动脉瘤成功后,因其创伤小,住院期间恢复快等优点,很快被各治疗中心所采用,特别是对于无法耐受开放手术的高危患者。本研究旨在探讨自2008年1月至2013年12月在本中心治疗的高危肾下型腹主动脉瘤患者,择期行腔内修复术(EVAR)术后并发症特点。

资料与方法

一、入选标准

   高危患者定义为:患者高龄(年龄≥65岁),ASA(美国麻醉医师学)手术风险评分≥Ⅱ级,同时至少满足下列一项:1.心功能美国纽约心脏病学会(NYHA)分级≥2 级;2.慢性肾脏病(CKD)分期≥2 期;3.慢性阻塞性肺疾病(COPD);4.恶性肿瘤(预期生存时间>1年);5.一年内脑血管意外病史。

   EVAR手术适应症包括:瘤体直径≥50mm或瘤体增大速率>10mm/年的无症状及有症状腹主动脉瘤患者。血管解剖条件不佳(如近端瘤颈直径<15mm,近端瘤颈成角>60)是EAVR的主要禁忌证。

二、一般资料

   本组病例包括2008年1月至2013年12月58例在我科治疗的高危肾下型腹主动脉患者,其中男性42例,女性16例,平均年龄76.1岁(68-86岁),合并心脏疾病24例,高血压病31例,糖尿病4例,肾功能不全4例,COPD 14例,恶性肿瘤3例,下肢动脉硬化闭塞症12例,风湿疾病4例,脑血管疾病25例,腹部外科手术史10例。

   术前影像学评估:58例患者术前均采用CTA对病变血管进行增强扫描和三维重建,了解腹主动脉瘤各项参数。从而决定是否有EAVR手术指证,并指导支架类型和尺寸的选择。

   本组病例所用支架移植物包括Talent支架(美国Medtronic公司),Hercules支架(上海微创)。手术均在全麻下,采用股动脉入路实施。术中支架近端锚定于肾动脉以下,远端锚定与髂总或髂外动脉,支架释放后,造影观察内漏情况,酌情实施球囊扩张术。

三、随访

   患者术后1、3、6、9、12月以及以后每半年复查腹部血管B超、CTA或MRA检查,必要时行DSA检查。存在内漏的患者每3个月随访一次。

四、统计学方法

   技术成功指支架成功释放于预定位置,腹主动脉瘤体完全封闭,术中造影无Ⅰ、Ⅲ型内漏,患者术后30天内无死亡,主动脉支架内血流通畅。再次手术指术后因治疗效果不佳或各种并发症而进行的手术。支架移位指以低位肾动脉开口下缘所在平面为参照平面,支架型血管主体上端所在平面与参照平面间距离改变≥5mm。正态分布的定量资料用

±s表示。

结果

一、围手术期结果:手术技术成功率为96.6%(56/58),无转开腹手术及围手术期死亡病例。全身性并发症发生率为19.0%(11/58),其中,急性心功能衰竭及肝功能损害各有3例,肾功能不全5例,予对症处理后恢复术前状态;麻醉后精神障碍2例,予镇静、吸氧、纠正酸碱平衡失常及电解质紊乱等处理后治愈。穿刺部位并发症发生率为12.1%(7/58),予局部处理后治愈。原发性内漏发生率为27.6%(16/58),Ⅰ型内漏8例(Ⅰa型5例,Ⅰb型3例),Ⅱ型内漏1例,Ⅲ型7例(全部为Ⅲa型),无Ⅳ型内漏。大部分内漏术中球囊扩张后消失,其中,2例Ⅰ型内漏和1例Ⅱ型内漏患者在随后半年的随访中自愈。1例患者术中造影见腘动脉栓塞,予动脉取栓,术后下肢无明显缺血。15例患者术后早期出现移植物综合征,予对症处理后均治愈。

二、随访结果:随访率为86.2%(51/58),随访时间为1-60月,随访期死亡率为7.8%(4/51),再次手术率为78%(4/51)。全身性并发症发生率3.9%(2/51),继发性内漏发生率为9.8%(5/51),支架相关性并发症发生率11.8%(6/51)(随访期间并发症情况见表1)。

   随访期间死亡的4例患者中,1例患者术后6个月因大面积脑梗塞,死于呼吸衰竭;1例患者术后20个月因肝癌全身多发转移,死于恶液质;1例患者死于肺部感染;另1例患者术后2年出现腰椎结核,由于患者不能耐受手术治疗,最终死于多脏器功能衰竭。

讨论

   对于高危患者内漏仍然是EVAR术后存在最主要的并发症之一,本组患者中EVAR术后原发性Ⅰ、Ⅲ型内漏发生率明显高于相关报道中发生率[1],对于出现Ⅰ、Ⅲ型内漏的患者予球囊扩张后内漏基本可消除。所以,考虑与本组患者高龄,瘤颈及瘤体钙化严重,支架移植物与血管之间很难贴合有关。而经术中处理后,随访期间Ⅰ、Ⅲ型内漏的发生率与相关报道相符[1-2]。Ⅱ型内漏的常见原因为部分患者存在通畅的腰动脉和肠系膜下动脉,其发生率为10.2%(2.68%-43.4%)[3],本组患者Ⅱ型内漏发生率较低,考虑可能与本组患者高龄,动脉硬化严重,致腰动脉及肠系膜下动脉闭塞有关。

   相关文献报道,EVAR术后患者早期肾功能损害发生率约为6%,患者高龄及术前肾功能损害是其高危因素[4]。本组患者发生率为9.8%,其中,80%的患者术前已有肾功能不全病史。所以,本组患者发生率高可能主要与高危患者肾功能代偿能力差及患者高龄有关。但经治疗好转后,术后长期随访中并没有患者出现明显的肾功能损伤或肾功能损伤加重。相关报道也显示,在长期随访中,腔内修复术与开放手术的患者肾功能损害情况并无差异,对EVAR远期疗效无明显影响[5]

   本组患者中2例术后出现麻醉后精神障碍,也提示高危患者对全麻的耐受性较差。所以,术前应重视对患者麻醉风险的评估,选择适宜的麻醉方式,尽量少用吸入麻醉,选择对中枢神经影响小的药物,对麻醉耐受性差的患者可考虑硬膜外麻醉或硬膜外联合麻醉下实施,减轻麻醉对患者的创伤。

   高危患者合并疾病较多,对手术的耐受性相对较差,所以,围手术期全身性并发症发生率较高,而且,术后非腹主动脉瘤相关性并发症及死亡率也相对相关文献报道发生率高[6]。所以,对于高危患者,不仅要密切关注其术后腹主动脉瘤相关并发症的监测及治疗,还要积极处理患者存在的其他系统合并疾病。

   多项研究结果表明EVAR术后再次手术率比开放手术高,特别是高龄患者,再次干预率为18%(15%-27%)[7],本组患者再次手术率为7.8%(4/51)。但相关文献报道再次手术率对患者长期生存率的影响与未再次手术的患者无明显差异[8],相反,EVAR组患者围手术期生存优势持续了3年,特别是对年龄大于85的患者[9]。所以,对高危组腹主动脉瘤患者而言,虽然围手术期相关并发症较多,再次手术率高,通过长期的随访监测,EAVR仍具有优势。

参考文献

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[3] Sidloff DA, Stather PW, Choke E, et al. Type II endoleak after endovascularaneurysm repair. The British journal of surgery. 2013,100(10):1262-70.

[4]Grant SW1, Grayson AD, Grant MJ, et al. What are the risk factors for renal failurefollowing open elective abdominal aortic aneurysm repair? Eur J VascEndovasc Surg.2012, 43(2):182-7.

[5] de Bruin JL, Vervloet MG, Buimer MG, et al. Renal function 5 years after open andendovascular aortic aneurysm repair from a randomized trial. The British journal ofsurgery. 2013,100(11):1465-70.

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[9] Newton WB 3rd, Shukla M, Andrews JS, et al. Outcomes of acute intraoperativesurgical conversion during endovascular aortic aneurysm repair. Journal of vascularsurgery. 2011,54(5):1244-50.

表1  51例随访患者术后并发症发生情况及处理。

并发症

出现时间

处理

Ⅰa型内漏: 2例

术后1、3年

1例随访期间无明显瘤体扩张,随访2月后消失

1例随访6个月后无明显缓解,予球囊扩张,跨肾动脉放置裸支架后消失。

Ⅰb型内漏: 1例

术后2年

与植入延长段支架,术中造影见轻微Ⅲa型内漏,1年后随访,内漏自愈。

Ⅱ型  2例

术后2、3年

随访,分别在3,5个月后消失。

移植物相关:

支架移位  1例

术后2年

右肾下缘置入直管型覆膜支架,狭窄处球囊扩张。

支架断裂  1例

术后3年

再次行腔内隔绝术,重新放入覆膜人工血管。

支架狭窄伴血栓 1例

术后4年

导管取栓后,局部球囊扩张,放置裸支架处理。

上腹部扩张感  2例

术后长期存在

无特殊处理

左下肢动脉栓塞:1例

术后6月

CTA检查提示人工血管远端扭曲,局部血栓形成,予左侧股动脉切开取栓,扭曲处球囊扩张。

髂总动脉扩张   1例

原支架内重新置入一根人工支架血管延长段

脊柱结核 1例

术后6月

抗感染治疗无效,最终死亡。

脑梗塞      1例

术后1年

保守治疗后治愈,残留1侧肢体偏瘫

急性左心功能衰竭1例

术后3年

强心、利尿等处理后心功能恢复

未标题-3_副本

图1  某68岁男性患者术后擅自停用抗凝药物,左侧肢内血栓形成治疗的影像学检查:1A:CTA示左下肢股浅动脉栓塞;1B:支架左侧支内血栓形成;1C:予股动脉切开取栓,扭曲处球囊扩张,3个月后随访CTA示下肢动脉血流通畅。

二_副本

图2 某72岁女性患者术后2年出现支架移位治疗的影像学资料:2A:患者术前CTA提示腹主动脉偏心性瘤样扩张;2B:DAS下成功实施腔内修复术,位置良好,无内漏;2C:术后1年随访时腔内隔绝效果良好;2D:术后2年行CTA检查提示支架移位,伴明显Ⅰa型内漏;2E:DSA检查示支架左侧扭曲,支架存在明显移位,近端距右肾动脉开口约4cm;2F:予右肾下缘置入直管型覆膜支架,狭窄处球囊扩张后无明显内漏。


    2014/8/13 10:31:49     访问数:1738
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