T波形态在心律失常鉴别诊断中的作用

作者:林文华[1] 邸成业[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

正常T波一般在Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4-Ⅴ6导联直立,在 aVR导联倒置,各导联T波方向和QRS波主波方向相同。直立的T波其正常形状是移行自然,双支不对称,下降支比上升支略陡且凹面向下,波峰圆滑而粗顿:倒置的T波其正常形状也是移行自然,双支不对称,下降支比上升支略缓且凸面向上,波谷圆滑而粗顿。

T波在心律失常鉴别诊断中的作用

QRS波振幅一般均比T波高,QRS 波位于T波内某一部分时较易确认;而P波时限较短,振幅较小,当房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)或心房扑动(房扑)的P波或F波位于T波内某一部分时也可能会使T波形态发生改变,但有时T波的形态改变并不明显,当T波失去正常形态特点时其内部可能埋藏有P波,本文结合具体案例详细分析T波形态在心律失常鉴别诊断中的作用。

1、P波位于T波上升支或下降支时:P波位于T波上升支(T波直立)时可使T波上升支移行变的不规则,有切迹,凸面向上,上升支反而较下降支陡(图1);P波位于T波下降支(T波倒置)时可使T波下降支移行变的不规则,有切迹,凸面向下,下降支反而较上升支陡,当T波出现上述形态特点时其内部可能埋藏有P波。

2、P波位于T波波峰或T波波谷时:正常直立T波的波峰和倒置T波的波谷均是圆滑而粗顿,P波位于T波波峰或波谷时可能使T波波峰或波谷失去圆滑而粗顿的特点,变的较为高尖、平坦或波谷加深,当T波波峰或波谷出现上述形态特点时其内部可能埋藏有P波(图 2、3)。

3、P波位于T波下降支或上升支时:P波位于直立T波的下降支时可使T波下降支移行变的不规则,有切迹,凸面向上,下降支反而较上升支缓等:P波位于倒置T波的上升支时可使T波上升支移行变的不规则,有切迹,凸面向上,下降支反而较上升支陡,当T波出现上述形态特点时其内部可能埋藏有P波(图4)。

综上所述,相对T波而言,P波时限较短,振幅较小,P波融于T波内可能不会使T波形态发生明显改变,如果T波形态发生上述改变应警惕其内部是否埋藏有P波。

窦性P波和正常T波的方向在12导联体表心电图各导联均相同,异位P波起源点距窦房结越近其形态和窦性P波越相似,异位P波起源点距窦房结越远其形态和窦性P波形态差异越大,当心律失常的P波恰好位于T波波峰或波谷时,异位P波起源点距窦房结越近,T波波峰或波谷形态改变越不明显:异位P波起源点距窦房结越远,T波波峰或波谷形态改变越明显。

当T波距前后两个QRS波间期相等时,如果心律失常的P波融于T波内,应警惕是否有另一P波融于QRS波内或位于QRS波起始部或终末部,此即Bix法则。

此外,二度Ⅰ型房室阻滞2:1传导时,如果每2个P波有1个融于T波内,由于室性心律不齐,可使两个相邻P波内有QRS波时的 PP间期较两个相邻P波内无QRS波时的PP间期短,如果忽视了室性心律不齐这一致窦性心律不齐的原因,可能将二度Ⅰ型房室阻滞2:1传导误诊为窦性心动过缓(图1)。

如果房早二联律房早的P波未下传心室也可能被误诊为窦性心动过缓(图2)。正确识别 T 波的形态特点及T波中是否埋藏有P波对心律失常的诊断和鉴别诊断具有重要意义。


    2014/8/11 15:22:35     访问数:918
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2014/8/13 15:09:00
张永华:很好,学习了。
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