CTO患者的优化治疗

作者:崔连群[1] 孙海慧[1] 
单位:山东省立医院[1]
   目前,随着冠心病发病率的提高,冠脉造影术这一诊断冠心病金标准的方法也得到不断普及,越来越多的医院有能力及资质开展冠脉造影术。在临床工作中我们发现,多支、复杂病变在稳定性心绞痛和急性冠脉综合征中很常见,而且是影响患者预后的独立预测因子。其中冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)是多支、复杂病变的常见类型,约占全部冠脉造影的30%以上。CTO病变是指冠脉造影时病变处完全闭塞,无前向血流充盈远端(TIMI 0级)(侧支循环逆向血流除外)。造影可见少量造影剂通过病变但远端血管不显影(TIMI 1级)者称为慢性功能性闭塞。根据病史或既往造影结果判断闭塞时间一般>3个月。
   对CTO冠状动脉病变患者的治疗策略目前仍然存在争议。特别是近几年指出限制一次新植入多枚支架以来,对这些患者是一次性完全学运重建还是分次重建或是仅部分学运重建,尚无明确定论。冠心病的治疗原则包括药物治疗、再灌注治疗和心脏移植手术。药物治疗是冠心病治疗的基础。在积极充分的药物干预治疗同时,及时开通冠脉血管,保证持续、有效的心肌水平再灌注治疗能明显缩小心肌缺血面积,挽救心功能,降低病死率,并减少并发症,改善患者的预后。经皮冠状动脉介入(PCI)治疗已经成为心肌血运重建的最重要方法,CTO患者是严重心血管事件和靶血管血运重建的高危人群。我们应积极改善心肌供血, 预防左室重构,保护心功能,减少恶性心律失常、心衰、猝死这类主要心脏事件的发生,应尽可能实现完全性血运重建。美国的1项研究对2万余人随访3年发现不完全性血运重建较完全性血运重建患者的死亡危险性明显增高。国外多数研究表明,对于冠心病多支病变患者,不论采用外科搭桥或内科介入治疗手段,尽可能地达到完全性血运重建可以显著改善患者预后。另外对于行CABG的多支病变患者,完全性血运重建也是血管再通治疗的最佳策略。近年来,随着介入治疗器械的更新,及介入技术方法的日新月异,一些先进技术的应用越来越成熟包括血管内超声、FFR、血栓抽吸技术、冠脉旋磨技术等,介入治疗水平不断提高,使得越来越多的CTO病变得以成功开通。血管的成功开通减少了患者CABG的几率,缓解心绞痛,改善左心室功能,减少恶性心律失常的发生,增加侧支血管闭塞时对缺血的耐受,改善预后,提高长期生存率。
   目前CTO病变仍然是介入治疗领域的热点。研究表明:CTO 患者介入治疗后的长期生存率与手术成功情况、血运重建完成度密切相关。不成功开通CTO病变是生存率降低的独立危险因素。根据2014年7月22日的《美国心脏病学会会刊》刊登的英国一个大型登记处的数据表明,接受经皮冠状动脉介入术 (PCI) 来治疗慢性完全闭塞病变 (CTO) 的患者的存活率取决于手术的成功和病变血管的完全血运重建情况。哥伦比亚大学医学中心/威尔康乃尔医学中心(美国纽约)医学博士Jeffrey W. Moses在接受电话采访时提到“如果无法在复杂病例中实现完全血运重建,则您得竭力考虑另外一种选项。”也证明了CTO患者实现完全性血运重建的重要性。因此成功开通CTO病变显著提高患者10年生存率。Suero等对美国心脏学院(Mid American Heart Association)从1980-1999年的20年间4014例病例进行了CTO病变PCI治疗后生存率的回顾性研究,其中2007例CTO患者10年以上的随访结果示:CTO病变PCI治疗成功者其10年生存率与非CTO病变相似(73.5% vs 71.9%),10年生存率显著高于CTO病变PCI失败组(73.5% vs 65%,P=0.001)。选取我院2003年12月-至今在心内科住院的2309例多支复杂病变患者,其中1020例行一次完全血运重建、856例先后分次行血运重建,433例仅行部分血运重建。随访3年结果示: 完全血运重建组的三年内心脏事件率(17%)明显低于分次血运重建组(29%,P<0.01)和仅部分血运重建组(67%,P<0.001)。且完全血运重建组的三年内医疗费用(6.21万RMB)明显低于分次完全血运重建组(8.32万RMB,p<0.001),和部分血运重建组(6.69万RMBp<0.01)。目前随着PCI 操作技术的提高越来越多的多支病变患者可以达到完全血运重建。
   在PC I术中我们发现有些冠脉血管难以实现完全血运重建包括:1.年龄偏大2.心绞痛发作频率及程度较高3.吸烟4.糖尿病5.BMI较高6.合并有周围血管疾病7.血管病变弥漫、血管钙化、远端病变或细小分支的病变; CTO 病变病史较长而导丝、球囊或支架不能通过; 严重扭曲、钙化血管使导丝、球囊或支架难以通过或支架膨胀差、贴壁不良; 部分左主干病变等。并且患者对手术的耐受性、患者的经济条件等也是导致不完全性血运重建的影响因素。
   在临床工作中,我们应认真分析每一例病例,遵循指南的同时坚持个体化原则,选择适合的手术器械,完善手术技巧和方法,充分权衡利弊,从而提高复杂病变PCI手术成功率,减少并发症发生。综上所述, 通过行PCI术实现完全性血运重建的CTO冠心病患者长期预后效果优于不完全性血运重建者。


    2014/8/8 10:35:42     访问数:1401
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