阿司匹林合并小剂量氯吡格雷改善PCI术后1年患者长期预后但未降低超远期支架内血栓

作者:齐向前[1] 张健[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]
   血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂氯吡格雷与阿司匹林联合应用12个月已经成为PCI术后改善患者近期预后的重要方法。而延长双联抗血小板治疗在PCI术后服用时间的临床试验也不断被报道。部分研究显示这种延长双联抗血小板治疗虽然明显地改善了患者的预后,但也增加了出血并发症的风险。
  我们设想常规阿司匹林合并小剂量氯吡格雷可以改善PCI术后患者预后同时又降低出血并发症的风险。因此,我们分析了自2004年3月至2013年9月行PCI术1年后继续联合应用阿司匹林加小剂量氯吡格雷患者的有效性和安全性。3366例PCI术1年后患者被分为常规剂量阿司匹林加小剂量氯吡格雷组(试验组,共1682例)和单纯常规剂量阿司匹林组(对照组,共1684例):试验组阿司匹林100mg/d,氯吡格雷25mg/d;对照组单纯服用阿司匹林100mg/d。两组患者同时根据适应症,按照个体化原则,可合并给予他汀类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等药物。平均随访时间为29.6±16.5个月,比较两组患者主要不良心脑血管事件(MACCE),包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中、靶血管重建、全因(总)死亡、再发心绞痛和超远期支架内血栓,以及临床并发症(出血事件)等的发生率。
   两组患者一般情况(性别、年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史、冠心病家族史、既往急性冠脉综合症史、既往 PCI史、PCI支架数、心功能(左心室射血分数)和PCI术1年后基本用药情况的差异均无统计学意义,具有可比性。心源性死亡在试验组中发生2例(0.1%),对照组12例(0.7%),风险比(hazard ratio, HR)为0.154[95%可信区间(confidence interval, CI):0.035~0.675],P<0.05;非致死性心肌梗死试验组9例(0.5%),对照组27例(1.6%),HR为0.036(95%CI:0.153~0.741),P<0.01;缺血性脑梗死试验组7例(0.4%),对照组27例(1.6%),HR为0.301(95% CI:0.131~0.693),P<0.01;再发心绞痛试验组152例(9.0%),对照组274例(16.3%),HR为0.601(95% CI:0.491~0.735),P<0.01;支架内血栓形成试验组13例(0.8%),对照组15例(0.9%),HR为0.958(95% CI:0.455~2.017),P>0.05。总死亡病例数试验组6例(0.4%),对照组15例(0.9%),HR为0.618(95% CI:0.231~1.656),P>0.05;靶血管再次血运重建试验组92例(5.5%),对照组109例(6.5%),HR为0.997(95% CI:0.749~1.327),P>0.05。两组患者中,比较心源性死亡和总死亡患者超声心动图各项指标(左室前后径,左室射血分数)差异均无统计学意义(P>0.05);比较心源性死亡和总死亡患者受累冠脉病变支数及植入支架数的差异也均无统计学意义(P>0.05)。Kaplan-Meier累积生存率曲线分析表明试验组明显优于对照组。与对照组相比,试验组MACCE累积发生率下降37.1%。试验组MACCE总事件数246例次(14.6%),对照组MACCE总事件数390例次(23.2%),HR为0.650(95% CI:0.554~0.763),P<0.01。试验组超晚期支架内血栓发生人数为6例,占0.4%,对照组超晚期支架内血栓发生人数为11例,占0.7%,二者比较差异无统计学意义。
   在试验组中,重度出血10例(0.6%),对照组6例(0.4%),HR为1.424(95%CI:0.476~4.262);轻度出血试验组108例(6.4%),对照组102例(6.1%),HR为1.082(95%CI:0.825~1.419);白细胞减少试验组8例(0.5%),对照组9例(0.5%),HR为0.835(95%CI:0.311~2.243);血小板减少试验组7例(0.4%),对照组8例(0.5%),HR为0.805(95%CI:0.279~2.321)。比较两组上述并发症的差异均无统计学意义。
   我们上述大样本对比临床观察证实,PCI术后患者在联合应用标准剂量氯吡格雷和阿司匹林1年后,继续服用常规剂量阿司匹林和小剂量氯吡格雷与单纯常规剂量阿司匹林治疗比较尽管未降低超晚期支架内血栓的发生率,但明显降低心源性死亡、非致死性心肌梗死、以及再发心绞痛和缺血性脑梗死的发生率,同时未增加出血事件的发生。近几年,部分研究证实长期(>18个月或24个月)联合应用氯吡格雷和阿司匹林能显著降低PCI术后患者的中风、心肌梗死和心源性死亡的发生率。不过,也有部分临床研究或试验并没有显示患者在这种延长双联抗血小板治疗中获益,反而出血并发症明显增加。同样,这种延长双联抗血小板治疗对预防超晚期支架内血栓的发生率也存在争议。我们在国内外首次提出这种小剂量氯吡格雷双联抗血小板治疗的方案,并证实PCI术后1年坚持继续常规剂量阿司匹林加小剂量氯吡格雷治疗安全、有效,尽管未降低超远期支架内血栓的发生率(机制不能完全解释),但明显改善患者的远期预后。我们工作的局限性为回顾性研究,对患者非随机性分组,这种限制有待于我们前瞻性随机性工作的揭晓,当然也需要更大规模的试验予以证实。
(参考文献略)

    2014/8/4 16:34:30     访问数:1296
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2014/8/11 9:50:58
张永华:很好,学习了。
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