大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉泡沫硬化剂注射和TriVex旋切术治疗下肢静脉曲张

【摘要】 目的:探讨大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉泡沫硬化剂注射和TriVex旋切术治疗下肢慢性静脉曲张的临床疗效。 方法:回顾性分析我院血管外科2012年2月至2014年2月578例下肢静脉曲张患者(635条患肢)治疗的临床资料。 结果:635条患肢均成功治疗,采用了大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉泡沫硬化剂注射和TriVex旋切术,术后下肢明显的曲张畸形静脉均消失,除1例并发下肢深静脉血栓形成外,无其他严重并发症发生。 结论:大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉泡沫硬化剂注射和TriVex旋切术治疗下肢静脉曲张疗效确切,术后美观,并发症少,值得临床推广。

【关健词】下肢静脉曲张;抽剥;泡沫硬化疗法;TriVex

   单纯性下肢静脉曲张是血管外科的常见病、多发病。近年来,随着射频、激光、TriVex、硬化剂注射等技术应用于血管外科,静脉曲张的微创治疗越来越受到人们的关注。2012年2月至2014年2月我院血管外科采用大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉泡沫硬化剂注射和TriVex旋切术治疗治疗下肢静脉曲张,取得了良好的效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

   共578例患者(635条患肢),其中男312例,女266例,年龄19–72岁(平均54岁),病史1-40年(平均15年)。病例入选标准:存在中重度的下肢静脉曲张畸形(CEAP分级为C2-5级);有下肢活动后的酸胀感及乏力不适;彩超或造影证实下肢深静脉通畅。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

   备皮后标记大隐静脉主干和下肢散在的曲张静脉,所有患者均采用腰硬联合麻醉,取平卧位,常规术野消毒铺巾。

1.2.2 仪器设备

   抽剥管:美国贝朗公司生产。

   TriVex新刨吸系统:美国Smith-Nephew公司生产的第2代TriVex系统,由旋切刨刀和带灌注的冷光源组成。

1.2.3 手术步骤

   腹股沟韧带下方卵圆窝处做一长约2.0cm小切口,分离皮下,找到大隐静脉主干,游离、结扎各属支,大隐静脉近端高位结扎。内踝上方大隐静脉起始端做一长约0.5cm小切口,找到大隐静脉主干,远端结扎,经近端置入抽剥管至腹股沟韧带下方切口大隐静脉断端,行大隐静脉主干抽剥,下肢驱血带加压包扎。5-10分钟后,松掉驱血带,穿刺曲张静脉,回抽有血后,每点注射1%泡沫硬化剂1.0-2.0ml,总量不超过10ml,压迫止血。做0.3cm的小切口,置入光源和TriVex旋切刀,行下肢曲张静脉旋切术。挤净皮下积血和积液,缝合切口。

1.3术后处理

   手术后立即用弹力绷带加压包扎,2天后拆除绷带改穿医用弹力袜,连续穿弹力袜1周,建议行走时穿弹力袜3-6月。围手术期不常规应用抗生素预防感染,双下肢静脉曲张患者术前和术后各使用一次五水头孢唑林2g。口服地奥司明500mg bid或消脱止1200mg tid一月。腹股沟区、内踝伤口佳修可吸收缝线缝合,无需拆线。

2 结果

   635条患肢均成功治疗,采用大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉泡沫硬化剂注射和TriVex旋切术。术后下肢明显的曲张畸形静脉消失。其中18例并发小腿皮下血肿,12例给予小切口引流加压包扎后痊愈,6例给予穿弹力袜保守治疗,1月后血肿基本吸收。13例出现小腿内踝区域皮肤感觉异常或麻木现象。1例术后一周并发下肢深静脉血栓形成,给予导管溶栓治疗后3天下肢肿胀消退,规则抗凝治疗半年,随访至今,无下肢肿胀。无皮肤坏死,无肺栓塞发生。

3  讨论

   下肢静脉曲张是血管外科的常见病之一,我国下肢静脉曲张的发病率8%~10% ,其中需手术治疗者占2% ~ 3%。该病主要表现为下肢浅表静脉曲张,患肢酸胀、沉重、乏力、水肿、色素沉着、皮肤脱屑、肌肉痉挛。小腿内侧皮肤溃疡,少数患者发生间歇性跛行,甚至丧失劳动能力1。Homan 按病因不同将下肢静脉曲张分为原发性(单纯性) 和继发性两类,并对原发性大隐静脉曲张患者行大隐静脉高位结扎加抽剥术,该术式80多年来一直是治疗原发性大隐静脉曲张的传统术式2,但该手术切口多、创伤大、恢复慢且遗留明显手术瘢痕。

   经皮透光直视旋切术(TriVex)采用美国Smith-Nephew公司生产的TriVex 系统,由刨吸刀和冷光源组成。术中先行大隐静脉高位结扎抽剥,在冷光源引导下,膝下曲张静脉团用TriVex刨吸术,皮下灌入生理盐水后,可清晰显示曲张静脉范围及轮廓,用旋切刀头将曲张的静脉刨削吸出。透光直视旋切术治疗下肢静脉曲张适应证较为广泛,适合大多数下肢静脉曲张患者,包括下肢浅静脉曲张、下肢浅静脉曲张伴下肢皮肤色素沉着合并慢性溃疡、下肢浅静脉曲张伴血栓性静脉炎等。较传统术式相比,该法避免直接在色素沉着和存在静脉炎区作切口,又能较彻底取除曲张静脉,减小手术创伤和减少术后创口不愈的机会。我们在广东省率先利用腔内射频闭合术联合TriVex刨吸术治疗下肢慢性静脉功能不全[3],效果显著。但术中出血量较大,术后更容易出现皮下血肿、皮下硬结及肢体感觉异常、麻木等并发症。

   新型泡沫硬化剂的出现,使泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉功能不全逐渐受到重视。硬化疗法,即向曲张静脉内注入化学性硬化剂,使静脉管壁继发无菌性炎症反应,术后持续压迫使静脉萎陷,肉芽组织继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长,最终形成纤维索条,达到治疗静脉曲张和静脉畸形的目的。泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而形成的新型泡沫状硬化剂物质。泡沫硬化剂注入病变血管后,增大了血管内皮的接触面积,延长了接触时间,在很大程度上克服了液体硬化剂的局限性。泡沫硬化剂以其高效、安全、快捷的特点,成为治疗静脉曲张和静脉畸形的主要方法之一。近年,我们采用大隐静脉主干及曲张静脉注射泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张[4] [5] ,取得了良好的效果。但随访至今,仍有一部分患者大隐静脉主干未闭合或扪及条索状肿物,曲张静脉团块血栓形成,皮下仍可焖及硬结,患者主管感觉不适。早期我们仅行大隐静脉高位结扎抽剥联合曲张静脉TriVex旋切术,由于交通支的存在,术中出血量较大,术后容易出现皮下血肿、皮下硬结等。目前我们在曲张静脉旋切前,经皮穿刺血管注射1%巨桂醇泡沫硬化剂,并加压包扎5-10分钟。这样一方面可以排走浅静脉及交通支的血液,另一方面硬化剂又可以诱发血管痉挛,这样再行TriVex旋切,大大减少了术中出血量,甚至可以达到零出血,术后皮下血肿、皮下硬结的发生率大大减少。尤其是对直径较细的曲张静脉,仅行泡沫硬化剂注射硬化治疗,即可使血管闭合,不必再行TriVex旋切,即可达到治疗的目的,大大缩短了手术时间。

   综上所述,我们将大隐静脉高位结扎抽剥、曲张静脉泡沫硬化剂注射和TriVex旋切这三种治疗方法联合“杂交”使用,治疗单纯性下肢静脉曲张,既缩短了手术时间、减少了术中出血量,又取得了微创、美观的效果,近期疗效显著。大隐静脉主干完整抽剥理论上解决了远期复发的问题,但仍需术后患者长期的随访来证实。

参考文献

[1]吴阶平,裘华祖.黄家驷外科学(上册)[M].第6 版.北京:人民卫生出版社,2003,880-890.

[2]汪忠镐.重视血管外科的基本原则[J].中国实用外科杂志, 2000,20( 6) : 323.

[3] 林少芒,张智辉,姚燕丹,等.腔内射频闭合术联合TriVex刨吸术治疗下肢静脉功能不全[J].中华外科杂志,2009,4:271-274.

[4]张智辉,林少芒,李强,等. 泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉功能不全[J/]. 中国血管外科学杂志: 电子版,2012,6(4):105-107.

[5]李强,林少芒,陈德,等. 泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉功能不全的初步临床疗效[J/CD]. 中华普通外科学文献: 电子版,2012,6(2):157-159.


    2014/8/3 16:35:28     访问数:1761
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