心力衰竭后的三腔起搏治疗

  自1990年代中期,欧洲有许多学者发现,在某些心力衰竭合并左心室传导延迟而造成心肌运动不同步的患者,同时给予左心室及右心室电刺激,将可改善心脏功能及临床症状。接着在短时间之内,一种全新的治疗方法名为心脏再同步化治疗(CRT)被发展出来,并经由临床研究验证后,成为心力衰竭治疗的选择之一。在这个发展过程的中,CRT创下三个第一:第一个非药物治疗心力衰竭的方法,并接受了大型临床研究与安慰剂组对照;第一个针对某一部分的心力衰竭患者的治疗,而非针对所有心力衰竭患者;第一个先针对人体做研究,随后才有动物研究资料的治疗。

  一般而言,长期心脏再同步化治疗3至6个月后,左心室收缩末期及舒张末期容积大约可以减少百分之十。比较特别的是,如果突然停止再同步化治疗,心室容积减少的改变不会马上消失而恢复到治疗前的状态,而是可以“保持战果”一段时间。这代表了再同步化治疗是透过“重构”(remodeling)而改变心室容积,而不是经由每一个心动周期独立改变收缩舒张功能后带来的心室结构上的变化。早期的一些研究数据已经显示心脏再同步化治疗可以改善症状及减少再住院率。2004年年中发表的COMPANION研究,是一个探讨死亡率的最大型研究,比较再同步化治疗(CRT)及再同步化治疗合并植入性自动除颤器治疗(CRT+ICD)是否优于标准心脏衰竭药物治疗。结果CRT组患者的死亡率减少百分之二十四,CRT+ICD组患者的死亡率则减少百分之三十六(p=0.004)。虽然CRT贡献了三分之二的效果,但是CRT组在死亡率上的好处却未能达到统计上的标准(p=0.06)。2005年发表的CARE-HF临床研究,入选超过800位纽约心脏功能分级第三或四级的心力衰竭患者,比较CRT的效果,但是本研究中没有设ICD治疗组。结果发现,CRT可以减少死亡率至少百分之三十(p<0.002),但是此效果必须在接受治疗十二个月后再出现,而且随着时间增加而效果更显著。近年来发表的REVERSE临床研究,以及MADIT-CRT临床研究,皆尝试探讨将心脏再同步化治疗用于纽约心脏功能分级第一至二级的轻度心力衰竭患者。结果发现在这些轻度心力衰竭患者,使用心脏再同步化治疗后,仍然可以逆转心力衰竭心室重构现象、减少因心力衰竭第一次住院的机会;甚至提升心力衰竭存活率。

  目前所有的临床研究皆使用心电图上QRS宽度作为筛选心脏收缩不同步心力衰竭患者的依据。但是QRS宽度这个指标本身并不是机械性不同步的指标,而且有愈来愈多的证据显示,机械性不同步指标对CRT治疗的长期疗效有更好的预测能力。所以,有可能某些病人虽然有宽大的QRS宽度,但是却没有实质的心收缩不同步,自然CRT治疗不会有效;也有可能病人心电图上QRS宽度完全正常,但是却有与其它QRS延长的患者相似的收缩不同步现象。事实上,大约有百分三十的心力衰竭合并正常QRS宽度的患者有临床上显著地机械性收缩不同步。最近已有许多研究,利用心脏超声或核磁共振扫描等仪器,寻找机械性不同步的测量指标。目前已有许多藉由心脏超声发展出来的各种指标,希望能够术前筛选出对心脏再同步化治疗有效的心力衰竭患者。

  心脏再同步化治疗心力衰竭患者,已经过许多大型临床研究验证,是一种有效的新兴治疗方式。虽然有接近三成接受治疗的患者无效,但相信不久的将来,有更多更合适的机械性不同步测量指标被研发及使用后,可以更提升再同步化治疗的成功率及治疗效。


    2014/8/2 21:49:09     访问数:536
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