浅谈大柴胡汤防治心系病证的体悟

   大柴胡汤为仲景之名方,属《伤寒论》柴胡剂群的重要方剂之一,其组方严谨,用药精简,临床运用功效卓著,为历代医家所推崇。运用柴胡之剂立法治疗心系病证,是笔者在深入钻研张仲景辨证立法旨意,结合多年临证体会所悟,现就此观点略陈管见。

1.大柴胡汤防治心系病证的中医思维
   心系病证在中医学上多归属“胸痹”、“眩晕”、“心悸”等范畴。中医认为“心主血脉”、“心为君主之官”、“心为五脏六腑之大主”,心气是维持血液正常运行的主要动力。《内经》云“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流。”可见任何原因气血运行不畅,血脉瘀阻,心脉通行受阻,均可引起心系疾病的发生。
   大柴胡汤在《伤寒论》中隶属少阳病方剂,从少阳生理特征来看,足少阳之胆腑,内藏精汁,主枢机而内寓相火,具有升发、通达全身气机之作用;手少阳之三焦,为水谷运行、气机升降之通道,其经脉与胆相连。三焦通利,水火气机升降自如,疾病无从发生。若邪犯少阳,枢机不利,三焦不畅,水谷气血运行障碍,气血不利易生痰、生饮,致脾胃升降受阻、气机不畅,气机阻滞,进而血滞为瘀、津凝成痰,造成膏脂等有形实邪积聚,或郁而化火、胆木失和、痰热上扰,或痰瘀互结、变生热毒,因果循环,不断恶化,则导致高血压、冠心病等多种心系疾病的发生。结合大柴胡汤在临床中的证治体会,笔者认为大柴胡汤所治是“少阳枢机不利,胆腑郁热过甚”所致之证,与上述心病的发病机制相符,故以大柴胡汤为主方,取其和枢机、解郁热、达三焦、畅气机之效,理法得宜,辨治准确。

2.大柴胡汤防治心系病证的体悟
2.1 调治少阳,疏肝降压
   笔者多年临床观察发现,高血压病患者多见头痛、眩晕、眼花、耳鸣耳聋、项强、心烦、失眠、易怒、口干口苦,便秘苔厚等症,与少阳篇提纲证“口苦、咽干、目眩”基本吻合。《内经》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,《素问·标本病传论》曰:“肝病,头目眩,胁支满。”《素问·举痛篇》所说“百病生于气也”,《薛氏医案》曰:“肝气通心气利,肝气滞心气乏”。《读医随笔·周学海》云:“故凡脏腑十二经之气化,皆必借肝胆之气化鼓舞之,始能条畅而不病。”可见高血压的发生与少阳肝胆经气不利、郁而化火、胆木失荣、三焦气化不利密切相关。肝气郁结则心烦易怒,气郁化火,熏蒸胆腑则口苦咽干,肝火循经上逆则头晕头胀,少阳火热内犯阳明,致阳明腑实, 形成胃肠积热、 便秘、苔厚,表现为阳明实火炽盛的症状。
   少阳乃三阳之枢,大柴胡汤为和解少阳阳明之方,因柴胡疏肝解郁,调达少阳之气;白芍安脾敛阴,藏肝血于内以清泻肝火;大黄、枳实通腑气,开气结,泻阳明,降心火,肺气得以宣降,心火清而诸经之火自君平,五脏得以安和;黄芩苦降清肝,清在里之少阳之火,半夏辛散,开痰结,和胃降浊,配合使用能畅通气机;姜辛散,枣甘缓,调营卫,护卫气,诸药合用肝气疏通,肝血得养,肝火得清,腑浊之气得降而肺气宣通,气机和畅,三焦通利而高血压诸症可解。王肯堂《 证治准绳·杂病·眩晕》 言 :“因实热而动者,治其热;因邪搏而动者,治其邪;因厥逆上者,下治所厥之邪 ……” 大柴胡汤以调治少阳、疏肝清肝、清腑泻热为治则,切合病机 。有研究报道,应用大柴胡汤治疗实证高血压病效果显著,且其降压特点是自觉症状先改善,症状改善期间收缩压和舒张压均缓慢下降[1,2]。
2.2祛瘀化痰,通腑泄浊
   《灵枢·卫气失常论》说:“人有脂,有膏,有肉,而若脂膏过多,则形体有变”。明·秦景明《证因脉治》曰“心痹之因…痰凝血滞”,心系疾病病机规律更多的是与痰瘀互结密切相关。痰浊内阻是诱导AS在内的多种心系疾病的首要因素,若其摄入过多,利用、排泄功能失常,过盛水谷化为脂浊入脉中形成痰浊,痰入脉中,内而脏腑,外而经脉,因其性黏滞,碍气阻络,少阳胆失疏泄,脾胃升清降浊失司,肠腑失于通畅,三焦气化不利,气滞水停,水道不畅日久,脂浊内留,最终形成痰、瘀共同致病的病机特点,临床则多表现为血脂代谢紊乱。
   笔者以经方大柴胡汤治疗高脂血症,乃寓疏利肝胆之气于祛瘀化痰,通腑泄浊之中。一方面疏利肝胆之气滞,又可涤荡肠胃之实热、瘀浊。肝气条达,清除郁热,气滞除邪热消,使气通而不滞、散而不郁,气机和调,经络通利,津液输布运行无阻,血行无滞,则脾健胃和,痰浊、血瘀散而不结;另一方面通腑泄浊,则邪热除,痰浊、瘀血之有形实邪消,脉道通畅,血运无阻。方中大黄、枳实泻热毒,破积滞,化痰浊、行瘀血。配伍柴胡、黄芩之苦寒,疏利肝胆之气滞,清解少阳经腑之邪热;泽泻之渗湿热,行痰饮;半夏、生姜之辛苦,以和降胃气。佐以芍药配大黄,酸苦涌泄,于土中伐木,平肝胆之气逆。诸药合用,标本同治,使脾能健运,肝得条达,湿痰无滋生之源,肝络无瘀阻之患,脂肪无蓄积之实,故获良效[3]。有学者研究表明,大柴胡汤对血清脂质、脂蛋白和肝脂质有较好的作用,能明显降低高血脂豚鼠的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白,升高高密度脂蛋白[4]。
2.3和解表里,内泄热结
   以AS为代表心系疾病的形成是一个较复杂的动态变化的病理过程。在AS的早期阶段,是动脉内膜脂质沉积,即中医所说的痰浊粘滞于血脉之内,留而不去,凝聚成块的过程,以“痰中夹瘀”为主。当AS形成后,则表现为管腔狭窄、血液流变学异常改变,多辨证以瘀血为主,痰瘀互结。若这些病理的异常变化旷持日久,缠绵难愈,就会蕴久成毒,形成痰瘀毒相互交夹的病理状态。富含血脂、炎性因子等毒邪的血液循行于脉道中,日久则对脉壁产生浸淫和损害,且毒邪极易化热化火,热盛则肉腐,火热毒邪灼伤脉壁及斑块,使脉壁破损、斑块脱落,形成血栓,戕害其他脏腑组织。临床上则大多患者可见胸闷、胸痛、肢体沉重、口苦口臭或口舌生疮,大便秘结,舌红苔黄厚腻,脉滑数等痰瘀互结,兼具热毒内蕴的征象,病程缠绵,反复不愈[5]。
   大柴胡汤立方主旨在“和”和“下”字,可和解与通下并行,针对邪入少阳、肝胆经气不利、三焦水道失调而引起痰瘀毒互结的有形实邪结聚之证,可和解表里、内泄热结。柴胡、大黄乃方中精髓。清·黄元御在《长沙药解》中认为:柴胡清胆经之郁火,泻心家之烦热,行经于表里阴阳之间,奏效于寒热往来之会,降胆胃之逆,升肝脾之陷。所以可使心火不炎而血旺脉通, 就是《伤寒溯源集》中所说的“升发少阳之郁邪,使清阳达表而解散之即所谓木郁达之之义也。”《神农本草经》谓大黄:“下瘀血,血闭,寒热,破疒徵瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷道,调中化食,安和五脏。”如张秉成所言“以酒浸大黄,使其性不致直下,随柴胡之出表入里以成搜剔之功”[6]。柴胡、大黄配伍“出表入里”之用,恰合少阳半表半里之机。从而真正达到广义上的“和解”与“通下”。 大黄配枳实一者清泄热结,一者开畅结气,通畅胆腑气分郁热;大黄配芍药两味血分药相配,不仅能清气分热结,亦可治疗血分热结。通过和解少阳、内泻热结奏疏肝理气、通腑泻浊、调理脾胃、化痰祛瘀之功效,体现了攻补兼施、痰瘀毒共治的原则。笔者通过基础研究亦得出大柴胡汤具有调脂、抗炎,防治AS等心系疾病发生的作用[7]。

3.大柴胡汤防治心系病证的现代研究
   现代药理研究证实,大柴胡汤能改善血脂代谢和血液流变性,既可疏通微循环促进免疫复合物的消除,又能降低肝内血脂含量以阻止脂肪积蓄和纤维化的发生;其中柴胡皂苷可作用于脂肪代谢的不同环节;黄芩具有抗炎、抗氧化、免疫调节、抑制血管平滑肌细胞增殖等作用[8];大黄醇提剂使高质饲料所致动脉粥样模型家兔血清甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白水平明显下降,主动脉脂质粥样斑块病变程度随剂量升高而减轻[9]。同时笔者通过多项基础研究证实,大柴胡汤能降低血总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平,可改善高脂血症所致的动脉内皮和平滑肌损伤[10];可抑制血小板聚集,减少AS模型主动脉内膜脂质斑块面积及斑块厚度,显著减轻血管平滑肌细胞的增生[11,12],抗氧自由基、阻抑IL-8、CRP、MCP-1、ICAM-1、NF-KB、MMPs、TNF-α等多种炎性因子的表达,为心系疾病的临床治疗指导方向[13,14]。

4.结语
   笔者善用经方大柴胡汤治疗心系疾病,看似复杂,实际上万变不离其宗,多是包涵在少阳阳明证的范围之中,只不过是作者在同证异病、一证多病上的基础上扩大适应症范围。其核心在于病机相同——以证为基,以症为靶,以病为参。治疗时外用和解之法以利枢机,并可促进腑气之畅行;内下结实之邪也可助枢机运转,两者相辅相成,相得益彰。深刻领悟仲景理论的精髓, 灵活运用经方及其配伍,结合现代药理研究的理论成果,自觉使之指导临床, 把基础研究成果转化运用到临床中去,可使中医发扬光大,获益良多。

参考文献:
[1]方宇寿楠.日本东洋医学杂志[J],1995,45(5):190.
[2] 中村实郎.治疗高血压中医最有效[M].张春吉,译.四川:长虹
出版公司,1999.
[3]宋晓字,张天真,徐薇等.当归芍药散治疗血脂异常痰瘀互结证的临床观察.河北中医药学报,2OO9 ,24(1):12-13.
[4]朱瑄,大柴胡汤药理研究及临床新用[J],中国中医药现代远程教育,2010,8(17),272-273.
[5]刘畅,王凤荣,中医心病与痰瘀毒[J],河南中医,2014,5(34),830-831.
[6]张秉成.成方便读[M ].上海:科技卫生出版社, 1958:51.
[7]王凤荣,王帅,孙淼.祛浊化痰中药对AS家兔血管成型术后炎性因子表达的应[J].中华中医药学刊,2011,29(2) :241-243.
[8]丰胜利,张学智,张月苗等.自拟降脂代茶饮治疗痰瘀互结型血脂异常的临床观察.北京中医药大学学报(中医临床版),2013,20(2):52-53.
[9]李丽帆,方显明,李金平等.消脂方对实验性鹌鹑高同型半胱氨酸血症及血脂的影响.陕西中医,2008,29(2):235-237.
[10]王凤荣,郑娴,毛丹.大柴胡汤对高脂饮食所致兔动脉粥样硬化的保护作用.中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(1):36-38.
[11]王凤荣,杨关林,刘彤.大柴胡汤对家兔实验性动脉粥样硬化的形成及PHGPX的影响.中华中医药学刊,2007,25(3):454-455.
[12]刘彤,王凤荣,张哲,杨关林.大柴胡汤对AS家兔血管平滑肌细胞表型的影响.辽宁中医杂志,2003,30(3),237.
[13]郑娴,王凤荣.大柴胡汤对动脉粥样硬化家兔血脂及炎性因子表达的影响.中医杂志,2013,54(19),1681-1685.
[14]陈婷,吴伟,李荣等.血脂异常中医病因病机及治法研究进展.北京中医药大学学报(中医临床版),2008,15(1):39-42.

    2014/7/31 21:58:03     访问数:1328
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