冠脉穿孔的识别与处理策略

作者:郭丽君[1] 
单位:北京大学第三医院[1]

   冠脉疾病介入治疗的一些因素会引起一定穿孔的发生,与患者相关的因素,也有手术相关的因素。与术者操作及选择器材也有一定的关系。如,女性患者冠脉穿孔的发生率是男性的1倍,CTO病变患者穿孔的发生率>2%,特殊手术器械穿孔发生率高于单纯PTCA,球囊与血管直径比值过大时,会增加穿孔的机率。

  1、冠脉穿孔的分型

   表1 冠脉穿孔Ellis分型

  2、 冠脉穿孔的诊断

  除了根据造影显示解剖学和分型来诊断,也根据临床诊断:

  早期表现:胸痛、血流动力学不稳定、心脏压塞;

  迟发表现:症状缓慢出现,多在术后4h左右发生,但可迅速恶化,发生率为10%左右,用硬导丝操作时要警惕。

   
  易被误诊:缺血、血容量不足/出血、迷走反射或药物反应。当患者术后出现上述表现时,需要做个床旁超声,它是快速诊断的最佳选择。

   3、 冠脉穿孔的处理

  正确判断:分型诊断和评估后果风险

  针对穿孔:临时封堵、中和抗凝、心包穿刺、永久封堵、外科手术、严密监测

  整体治疗:补液、输血;保证气道通畅,纠酸和预防感染;减少心肌缺血或换死的发生。

  4、 处理过程中注意事项

  预防再发货迟发心脏压塞:留置心包引流管至少24h,保持引流通畅

  减少和预防心肌缺血:适量中和肝素,大血管尽量避免长时间球囊封堵;避免延误外科手术时机;用肝素和Ⅱb/Ⅲa及时重新启动抗栓


  维持循环血容量和预防心力衰竭:心包血液回输


  维持血压,保证脑灌注:IABP或其他循环辅助


  预防感染

  5、 冠脉穿孔的预防

  1) 认真阅读造影结果,明确血管走行,评估手术风险,CTO病变门应对侧造影,不应盲目球囊扩张;

  2) 熟悉硬的亲水涂层导丝的使用技巧,多位体投照引导丝方向,通过病变后及时更换,注意导丝末端的位置;

  3) 选择球囊或支架时,血管比值不应过大,并避免盲目高压扩张,也不应过分依赖影像学结果

  4) 术前12h停用低分子肝素,尽量避免交叉肝素应用,术者应尽量选用自己熟悉的器械和技术。


    2014/7/31 18:08:46     访问数:1101
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