房颤射频消融术后房性心律失常的预防和治疗

作者:许静[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

   目前,射频消融术已成为无明显器质性心脏病房颤的一线治疗方法,成功率可达70%。然而,消融术后房速/房颤的复发仍然是术后病人面临的最主要的问题,术后抗心律失常药物的使用并没有统一的标准,是否常规服用抗心律失常药物来预防房速/房颤的发作尚有争议。

1  射频消融术后房速/房颤的发生率及原因

   研究显示,房颤射频消融术后早期(3个月)房性心律失常的发生率约52%,其发生机制与以下因素有关:1.肺静脉与心房间电传导恢复;2.射频消融术的手术损伤导致心肌炎性反应致心肌细胞功能受损;3.手术过程中心脏神经节区域的消融导致迷走神经的活性减低,交感神经活性增加;4.射频消融手术本身对心房功能的影响;5.存在肺静脉以外的房颤触发灶。

   房颤射频消融术后房性心律失常的复发分为早期复发和晚期复发,不同的阶段复发的机制可能不同。目前认为,晚期复发多与心房的基质改变,肺静脉隔离不完全传导恢复有关,而早期复发除上述因素外,消融后炎性反应、交感神经活性增加及肺静脉以外的房颤触发灶可能起更大的作用。

2  房颤消融术后早期房速/房颤复发对长期结果的影响

   既往研究显示,房颤射频消融术后早期,心律失常的发生率较高,一些患者房颤发作甚至比术前更加频繁,但长期预后仍然很好,故将术后3个月作为评价疗效的“空白期” ,这段时间是否需要常规口服抗心律失常药来维持窦律,预防房颤发作目前仍有争议。一些研究显示: 房颤消融术后早期复发的房速/房颤仍可导致心房肌电生理机制、收缩力及细胞基质的变化,从而影响房颤消融长期的成功率。在Gangadhar等的一项包括1759例病人的研究中发现, 房颤射融术后早期房速/房颤的发生率为29%,早期的预防用药可减少晚期房颤复发的风险。而且一旦房速/房颤复发,早期的复律(<48小时)可使75%的病人避免晚期房颤复发,尤其是持续性房颤消融术后的病人,术后约20%会出现阵发房速,心房内消融径线及碎裂电位越多,当消融不完全时发生术后房速的可能性越大,而一旦发生房速/房颤,其导致的电重构将继续加重。故对持续性房颤及射频消融术后早期心律失常复发的患者,建议在消融术后3个月常规给予抗心律失常药物来维持窦性心律。

3  射频消融术后房速发生的电生理机制及体表心电图特征

   与自发房速不同,研究显示消融术后约80%的房速其机制为折返,而仅有20%的病人为局灶性房速,绝大多数消融术后的房速来自左心房,且与消融径线有关,包括环肺静脉消融线上的消融漏点,二尖瓣峡部相关折返,从心电图和心内电生理机制角度,可将房速分为大折返和微折返机制。大折返房速的电生理特征表现为:1.心房的激动时间约占整个心动周期的90%;2.心房至少2个部位可成功拖带,其PPI在30ms之内。心房激动标测提示 房速多依赖二尖瓣峡部或左右肺静脉周围及左房顶部;而微折返房速心内电生理标测表现为房速折返环仅位于局部房壁。如果电生理激动标测显示局部点状播散,则定义为局灶性房速。

   体表心电图对我们判断房速的机制有一定的帮助,对于大折返房速来说,由于大的折返环几乎占据了整个心动周期,所以心电图P波间几乎没有等电位线,心房的舒张期很短, 而微折返房速则相反,微折返机制的房速心电图可明确的看到等位线。有研究比较了155例房颤射频消融术后房速的心动周期周长,大折返房速平均周长为226+22ms,而微折返的平均周长为175ms,而以185ms作为折返房速的临界值,其敏感性与特异性分别为85%-90%,而局灶性房速,心房的激动时间非常短,而心房的舒张期相对较长。

4  房颤射频消融后房速/房颤的治疗

4.1  房颤射频消融后房速/房颤的药物治疗

   不同于非消融治疗的房速/房颤,房颤射频消融术后房速往往临床症状重,且终止相对困难。常用的抗心律失常药物与非消融房速/房颤相同,但常需要大剂量且联合应用。消融后房速/房颤的机制有其特性,故应结合术后心律失常发生的时间及特点选择药物。

4.1.1   房速/房颤复发的急症复律药物

4.1.1.1  伊布利特
   早在1995年美国FDA已批准进入临床,直到2007年我国批准上市. 伊布利特是目前国内使用较多的急症转复房颤/房速的药物,尤其是在房颤射频消融术中转复房颤的成功率可达80%。这种III类抗心律失常药物也是一种多通道阻滞剂,对心肌细胞的Ca2+,Na+,K+通道均有作用,尤其是Ikr通道,使心肌的复极时间延长,其优点是作用起效快,静脉注射后数分钟即可起效,血浆半衰期4-6小时,可快速转复房速/房颤,而且与地高辛,β-阻滞剂等药合用,对其作用无影响。其缺点是:由于它对心室肌作用的不均一性,对心室肌中膜的M细胞动作电位延长更加明显,故造成心室肌复极离散度增加,易产生尖端扭转性室速,尤其是伴有低血钾的病人.所以在使用伊布利特转复前,一定要检测病人的血钾情况,及时纠正低血钾,最好将病人的血钾水平提高到4.5mmol/L左右,预防尖端扭转性室速发生。在我国2010年伊布利特临床应用中国专家共识中,将此药推荐为房扑/房颤的一线治疗药物,尤其是对小于90天的房扑/房颤的患者

4.1.1.2  乙胺碘呋酮
   1985 年美国FDA批准其用于危及生命的室性心律失常的治疗,其后发现其对其他心律失常包括房颤均有疗效。胺碘酮具有所有4类抗心律失常药物的电生理特征,给药后抑制内向Na+和Ca2+电流,即I Na和I Ca这分别是I类和  IV   类药物的特征,这些作用的强度呈使用依赖性。对K+电流有急性阻滞作用而对Na+ 和Ca2+电流的阻滞作用则更强。胺碘酮对K+电流尤其是IKr和IKs的抑制与动作电位及不应期延长密切相关。对房颤患者窦律转复、窦律维持和控制心室率均有效。患有器质性心脏病或心衰的患者对许多抗心律失常药物有禁忌,胺碘酮不受此限制。与普罗帕酮和索他洛尔比较,服用胺碘酮的患者在450天的随访期内有65%的患者无房颤的复发,而前者仅有37%的患者维持窦律

4.1.1.3  普罗帕酮
   属Ic类抗心律失常药。其电生理效应是抑制快钠离子内流,减慢收缩除极速度,使传导速度减低,轻度延长动作电位间期及有效不应期,主要作用在心房及心肌传导纤维,故对房性心律失常有效。直接稳定细胞膜,降低心肌传导纤维和心肌细胞动作电位0相最大上升速率,使传导减慢,使动作电位时程和有效不应期延长,提高心肌兴奋阈,降低心肌细胞的自发兴奋性,阻断折返通路,消除折返激动。还有轻度抑制心肌收缩及与普鲁卡因相似的局麻作用,但对心肌严重损害者慎用。

4.1.1.4  维纳卡兰
   为一新型抗心律失常药物,可选择性地阻滞心房钠离子和钾离子通道,延长心房传导和有效不应期,且半衰期仅2-3小时。可迅速转复房颤, 在ACT-I试验中,对390例血流动力学稳定的阵发房颤进行转复治疗,有效率达74%,而安慰剂仅为4%。在另一项AVRO试验中,254例适合心脏电复律的近期发作房颤(持续3-48时)患者。随机分入维纳卡兰组和胺碘酮组,其中维纳卡兰组患者先接受3mg/kg 输注10分钟,经15分钟的观察期后如有需要则再给予2 mg/kg 输注10分钟;胺碘酮组患者接受输注5 mg/kg 胺碘酮60分钟,随后再接受额外60分钟的50mg维持输注。结果显示,维纳卡兰组在第一个90min内窦性心律的转复率是51.7%,胺腆酮组是5.2%。维纳卡兰组有24%的患者在10min内转复,42%的患者在25min内转复;而胺腆酮组以上数据分别为0.9%和2.6%。维纳卡兰有效者的中位转复时间是11min。在快速转复房颤(AF)为窦性心律方面,效果比常用药物胺腆酮更优越。

   上述药物用法及用量见表1

表1   房颤射频消融后房速/房颤静脉复律药物

药物

剂量

随后剂量

副作用

已胺胺碘酮

5 mg/kg IV /1 小时

50 mg/小时

低血压

普罗帕酮

伊布利特

2 mg/kg IV /10 min,

or 200–300 mg PO

1 mg IV /10 分钟      

10分钟后再给1 mg /10 分钟

器质性心脏病慎用

QT 间期延长

致心律失常作用

QT 间期延长

TDP

维纳卡兰

3 mg/kg IV /10钟

15分钟后再给2 mg/10分钟

佛卡因  

2mg/kgIV/10分

or 200–300 mg PO

器质性心脏病慎用

4.1.2  房颤射频消融后预防性抗心律失常药物的选择

4.1.2.1  β-阻滞剂
   射频消融后早期迷走神经的活性减低,交感神经活性增加是发生房速/房颤的原因之一,β-阻滞剂的抗交感活性不仅能减慢房速/房颤心室率,而且还能预防心律失常的发生,在一项对照研究中Chrislian等比较了β-阻滞剂与其它抗心律失常药对房颤消融后早期房性心律失常的预防作用,结果显示:β-阻滞剂与胺碘酮等效果无明显差异(图1)。

 

图1房颤射频消融后早期不同药物对房速/房颤的预防效果


4.1.2.2  决奈达隆
  决奈达隆是一种多通道阻滞剂,与胺碘酮一样,它表现出所有4种Vaughan-Williams分类药物的抗心律失常特性。在药理学研究中显示,决奈达隆的电生理学和血液动力学特性与胺碘酮相似。可以预防心房颤动或恢复窦性心律,而且可以预防室性心动过速和心室颤动,为一III类抗心律失常药。 在推荐剂量400 mg BID给药后,决奈达隆的稳态血浆浓度的平均时间在4-8天,半衰期24-38小时 。ATHENA试验是评价在AF/AFL高危患者中,决奈达隆400 mg BID的有效性,共入选了4628例(决奈达隆组2301例,安慰剂组2337例),平均随访时间21个月。结果显示:在中危、高危卒中的房颤患者中,决奈达隆降低卒中风险34%。延长第一次房颤/房扑复发的时间25%。DIONYSOS试验是观察决奈达隆和胺碘酮对维持房颤患者窦性心律的有效性和安全性随机双盲试验。全球23个国家133个中心,国内11个中心参与了这个研究,共入选505例,平均随访7个月,结果显示:复律后房颤的复发率,决奈达隆组高于胺碘酮组(36.5% VS 24.3%),而安全终点,即不良反应发生率,决奈达隆组优于胺碘酮组20%。EURIDIS和ADONIS试验是评价在住院之前3个月内出现AF或AFL事件的患者中,对决奈达隆在维持窦性心律方面的有效性和安全性进行论证。试验的主要终点是出现第1次AF/AFL复发的时间。结果显示与安慰剂相比,决奈达隆显著降低了12个月内AF/AFL的第1次复发危险性,在EURIDIS研究中降低了22%,在ADONIS研究中降低了27.5%。但是,对于有充血性心衰和左心功能不全的病人, 决奈达隆禁用.在ANDROMEDA试验中, 决奈达隆由于使心衰的发生率增加,死亡增加而使试验提前中止。

4.1.2.3  乙胺碘呋酮
   目前胺碘酮仍是维持房颤患者窦性心律最有效的药物,但长期应用有很高的甲状腺、肺等器官毒性的代价,所以在使用胺碘酮时应遵循下列原则:①调整至最小的有效剂量;②使用过程中定期检查甲状腺功能、胸片及眼底。

4.1.2.4  维拉帕米缓释片
   维拉帕米缓释片是一种钙离子拮抗药(CAS),属Ⅳ类抗心律失常药,由于抑制钙内流可降低心脏舒张期自动去极化速率而使窦房结的发放冲动减慢,也可减慢传导。消除或抑制钙离子依赖性的慢动作电位,从而控制折返激动,或抑制钙离子内流消除后除极引起的触发活动,终止异常激动。对房性折返性心律失常效果较好,房颤消融术后房速/房颤复发其机制多为房内大折返或微折返,故对维拉帕米反应更好,尤其是伴有心绞痛和高血压的患者。每日120-240mg。对正常血压的人群,此药有造成低血压的风险。

4.1.2.5  索他洛尔
   索他洛尔(sotalol)为一兼具有Ⅱ类和Ⅲ类电生理活性的抗心律失常药,具有Ⅲ类抗心律失常药物延长动作电位时程,延长心房、心室、房室结和旁路的有效不应期的功效,其兼有的β1、β2受体阻滞作用有明显的抗心肌缺血、提高致室颤阈值并具有抗颤动和抗交感作用。

4.2  房颤射频消融后房速/房颤的非药物治疗

   对于房颤射频消融后房速/房颤复发且药物治疗效果不好的患者,再次消融应是积极的选择,手术的时机目前多建议在上次手术3-6个月以后。Gangadher的一项随访研究显示:在1759例行房颤消融的患者中,术后有515例复发,在这些复发的病人当中,3个月内复发的患者约60%一年后无房速/房颤复发(图2),所以如病人情况不紧急,应给与药物保守治疗,观察后效应,待3-6个月以后再决定是否需要再次消融。

 

图2术后不同时间房速/房颤复发转复后一年无心律失常几率


    2014/7/30 10:26:06     访问数:3177
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