经皮介入治疗先天性心脏病室间隔缺损的临床进展及现状

作者:王玉林[1] 
单位:山东省立医院[1]
   室间隔缺损(ventricular septal defect1, VSD)是最为常见的心血管畸形, 约占先天性心脏病的25%。其中绝大部分为膜周部VSD,约占70%-80%。自1954年Lillehei等开展VSD修补术以来,开胸手术修补VSD已有50余年的历史,手术技术成熟但由于手术留有瘢痕、恢复时间长,需要体外循环及输血等缺点,心脏病学家一直在寻找一种安全可行、疗效确切且创伤小的治疗方法。
1  VSD封堵器
   1988年Lock等率先应用Rashkind封堵器封堵VSD以来,已有多种装置应用于经导管VSD的介入治疗,如CardioSEAL双面伞、Sideris纽扣式补片和弹簧圈等,但由于操作难度大,并发症多,残余分流发生率高等,均未能临床推广应用。直到九十年代末期Amplatzer封堵器问世,经导管介入治疗VSD得到快速发展,即刻疗效及近中期疗效令人满意,远期疗效需进一步观察。
   目前临床主要应用的是AmplatzerVSD封堵器。它是自膨胀性的镍钛合金网编织的双面伞。膜部VSD封堵器有对称型,偏心型,小腰大边型等多种,中间有一个短腰连接,腰长3-5mm,双面伞及连接短腰填充有聚酯纤维。现在临床上应用的封堵器主要有美国AGA公司及上海形状记忆合金材料有限公司、深圳先健医疗器械公司、北京华医圣杰医疗器械公司生产的封堵器。一般情况下宜选用对称型封堵器;有膜部瘤形成,特别是多发出口的可选用小腰大边型封堵器;偏心型封堵器现在设计的左盘伞偏长,要注意传导阻滞的发生。前段时期有用ADOII封堵器封堵小型VSD的报道,但ADOII由于两侧伞盘较大,易影响心室内结构,一般不建议使用。肌部VSD封堵器主要为对称型,腰长7-10mm。
2  VSD介入治疗的适应症和禁忌症
2.1  明确适应证
   1.膜周部VSD(1)年龄:通常≥3岁。(2)有血流动力学异常的单纯性VSD,直径>3mm,<14mm。(3)VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm,无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。(4)超声在大血管短轴五腔心切面9~12点位置。
2.肌部VSD>3mm。
2.2  相对适应证
   1.直径小于3mm,无明显血液动力学异常的小VSD。临床上有因存在小VSD而并发感染性心内膜炎的病例,因此,封堵治疗的目的是避免或减少患者因小VSD并发感染性心内膜炎。
   2.嵴内型VSD,如缺损距离肺动脉瓣2mm以上,直径小于5mm,大多数患者可成功封堵,但其长期疗效尚需随访观察。
   3.感染性心内膜炎治愈后3个月,心腔内无赘生物。
   4.VSD上缘距主动脉右冠瓣≤2mm,无主动脉右冠窦脱垂,不合并主动脉瓣返流,或合并轻度主动脉瓣返流。
2.3  禁忌证
   1.感染性心内膜炎,心内有赘生物,或存在其他感染性疾病。
   2.封堵器安置处有血栓存在,导管插入径路中有静脉血栓形成。
   3.巨大VSD、缺损解剖位置不良,封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。
   4.重度肺动脉高压伴双向分流。
   5.合并出血性疾病和血小板减少。
   6.合并有需要手术解决的其他心脏畸形。
3  VSD介入治疗的疗效、并发症及防治
   自从Amplatzer封堵器问世以来, 特别是2002年Amplatzer膜周部封堵器封堵膜周部VSD, VSD介入治疗快速发展,成功率不断提高,但早期AGA封堵器在应用中发现需要安置人工心脏起搏器的房室传导阻滞发生率高达3.8%,并且有一些患者在术后1年发生房室传导阻滞。分析其原因可能是封堵器的结构缺陷。我国从1991年开始尝试介入封堵VSD, 据不完全统计,到2013年全国地方医院共计完成VSD介入治疗33,660例,手术成功率达95.2%。VSD死亡率0.03%(10/33660)。除死亡外最严重的并发症为传导阻滞,我国安装永久起搏器<0.10%,全国VSD封堵术后发生CLBBB+左室进行性增大7例(死亡3例,安装永久起搏器1例),国产封堵器传导阻滞发生率远远小于进口封堵器,这与国产封堵器吸取经验教训,腰部加长,多设计为对称型有关。VSD介入术后感染性心内膜炎3例(死亡2例;双瓣置换术1例)。其余的并发症还有封堵器脱落,残余分流和溶血;由于封堵器影响主动脉瓣的关闭, 或建立股动脉-室间隔缺损-股静脉轨道时损伤了主动脉瓣所致主动脉瓣关闭不全,术中建立轨道时导丝或导管有可能损伤瓣尖、穿过腱索甚至造成腱索断裂或封堵器影响三尖瓣隔瓣的活动而导致三尖瓣关闭不全。这些都需术前仔细的超声检查,认真选择合适的病例,术中选择合适的封堵器并细心操作。
   其他少见并发症还有下肢动脉血栓形成等,一般给予对症治疗可好转。对于此类并发症的防治主要为术后局部压迫止血时力量要适度,一旦发现下肢动脉搏动减弱或消失, 应尽早使用肝素及罂粟碱等药物, 严重者可采用尿激酶进行溶栓治疗。
    2014/7/28 14:18:15     访问数:739
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