循证医学引导下的子宫颈癌个体化治疗

作者:周琦[1] 
单位:重庆市肿瘤医院[1]

  宫颈癌是妇性发病率第二的肿瘤,仅次于乳腺癌,根据世界卫生组织(WHO)的数据,每年有50万新增宫颈癌病例,25万人因其死亡。发达国家由于宫颈癌筛查的普及,已有较成熟的防控体系,宫颈癌发病率已经明显下降,发展中国家每年有20万人因此死亡,占全球死亡人数的80%。按照中国卫生部公布的数据,每年新增宫颈癌病例超过13万人,死亡人数约为3万人。

  Ia1、Ia2期宫颈癌

  根据患者是否有生育要求确定个性化治疗。

  有生育要求可选手术:如宫颈冷刀锥切(Ia1),广泛宫颈切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结取样。部分IB1期患者如果肿瘤病灶大于2cm且小于4cm,病灶以外凸为主,患者有强烈的保留生育功能愿望,术前MRI提示宫颈病灶向宫颈管方向累及较少,评估手术可以在宫颈内口水平留下足够的无瘤边带,则也有单位保留患者生育功能。如果患者肿瘤即使只有2cm直径,但是以颈管侵润为主,这类患者保留生育功能需慎重。总体来说肿瘤直径大于2cm,复发率增高,达到11.6%。

  无生育要求可选手术:筋膜外全子宫切除。如果伴有淋巴血管受侵,改行根治性子宫切除(II型)+盆腔淋巴结清扫术。

  有手术禁忌者,Ia1可行单纯后装腔内放射治疗,A点80Gy,Ia2可行后装放射治疗±盆腔外照射治疗,A点80Gy左右。

  IB1期及IIa1期宫颈癌

  IB1期有生育要求且病灶直径小于2cm:术中先行盆腔淋巴结清扫,检查示无转移,改行根治性子宫切除(III型)+盆腔淋巴结清扫术,如有转移,±腹主动脉旁淋巴结取样。

  有手术禁忌者可采用根治性放疗。

  对于拟保留生育功能的宫颈癌患者,术前MRI非常重要,可以评估宫颈病灶大小、基层侵润深度、颈管受侵范围、盆腔淋巴结状况等多项重要指标,可以客观评价手术成功的可能性,应作为术前的常规检查。

  Ib2期及IIa2期宫颈癌

  推荐盆腔放疗+铂类为主的同步化疗+近距离放疗(A点剂量不小于85Gy,B点剂量50Gy左右)。对于阴道侵犯明显的患者,必要时可予加用阴道塞进行后装放疗,治疗剂量一般采用阴道表面20Gy左右,但需根据病情适当调整。如患者选择放射治疗,治疗前进行影像或手术评估淋巴结状态。对于该期患者,由于宫颈病灶局部较大,需提高宫颈局部剂量,应增加后装放射治疗剂量,当病灶基本退缩后就尽早进行后装治疗。

  可选根治性子宫切除(III型)+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样,对于保留神经需谨慎。术前可行铂类为基础的新辅助化疗。

  IIb期-IVa的宫颈癌:

  采用铂类为基础同步放化疗(大宫颈者A点剂量≥85Gy,IIIb期患者B点剂量50-55Gy左右)。对于盆壁受侵明显的患者,必要时可缩野局部盆腔加量至60Gy左右,最好在CT或MRI图像引导下进行加量。对于阴道侵犯明显的患者,必要时可予加用阴道塞进行后装放疗,治疗剂量一般采用阴道表面20Gy左右,需评估适当调整放疗剂量。

  对于该期患者,特别是溃疡型宫颈癌患者,常常出现后装治疗插管的困难,必要时可增加外照射剂量,减少后装治疗的剂量。对于宫颈病灶大的外凸型患者,则常常需加大宫颈后装治疗的剂量。

  IVb期宫颈癌

  盆腔局部放疗可以选用,应加强铂类为基础的联合化疗,并针对转移灶进行个体化治疗,以改善生活质量,控制病情进展为主。


    2014/7/27 18:36:04     访问数:415
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