急诊冠脉介入治疗应用血栓抽吸术的近期治疗效果观察

前言
   急性心肌梗死(AMI)是内科系统常见的危急重症,治疗重点为尽快、尽早开通闭塞的冠状动脉,挽救濒死心肌。但在直接PCI手术中,脱落的粥样斑块碎片、内皮细胞、血小板等粘附聚集,易在远端微血管形成栓塞,出现无复流及慢血流现象。为了减少远端栓塞,改善TIMI血流及心肌灌注,避免无复流现象发生,如血栓抽吸导管类的栓塞防护装置已逐渐得到人们的广泛关注并应用。
1  材料与方法
   连续入选鄂尔多斯市中心医院2012年09月到2013年12月确诊为急性ST段抬高性心肌梗死行急诊PCI术且符合纳入标准的患者65例,随机分为2组:(1)血栓抽吸组(研究组)31例,(2)单纯PCI组(对照组)34例。
   所有患者入院后均详细查体、询问病史,记录各项基本资料及相关病史。所有患者均给常规急性STEMI护理,拜阿司匹林300mg口服,硫酸氢氯吡格雷300mg口服。术后皮下注射低分子肝素q12h,3-5天,口服拜阿司匹林100 mg/d,终生服用,口服氯吡格雷75 mg/d,至少1年。依据患者不同病情联合使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂、β受体阻滞剂及硝酸酯类等药物。
   采用Seldinger血管穿刺技术穿刺股动脉,从多投照角度依次行左、右冠状动脉造影。研究组患者,在X线透视下使ZEEK血栓抽吸导管沿导丝送至病变远端,利用注射器手动由远及近缓慢持续负压抽吸反复3-5次后,复查造影并根据残余狭窄程度植入相应支架。对照组除不应用血栓抽吸导管抽吸血栓外,余手术过程均与研究组相同,支架植入后行多个体位造影观察,效果满意后停止手术并安返病房。
   由两名资深心内科介入医生对病变支数及狭窄程度进行判定;测定术前TIMI血流、术后即刻TIMI血流,无复流及慢血流的发生;测定并记录血栓得分;记录术中再灌注性心律失常的有无;术后安返病房30min测定ST段回落程度记录术后1周患者左室射血分数值。记录术后住院期间靶血管相关的心绞痛、心力衰竭、出血及其他不良事件的发生率。随访1月内MACE的发生情况(靶血管再成形术、再梗,卒中、死亡)。
   所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。
2  结果
   两组在基本资料及相关病史中,各组数据比较未见显著的统计学差异(P>0.05),PCI术中造影资料比较显示研究组术后慢血流及无复流的发生率低于对照组,干预后TIMI血流3级患者比率分别是90.32% vs 70.59% (P<0.05),见表1。
   患者在住院期间预后指标的结果显示:术后ST段回落良好(STR≥70%)例数研究组明显高于对照组(P<0.05)。术后1周心脏彩超射血分数中,研究组术后1周EF%均值明显高于对照组 (P<0.05),见表2。
   随访术后1月内的主要心脏不良事件(再发心梗、靶血管重建、卒中、心源性死亡)的发生率均未见统计学差异。

表1  PCI术中两组资料比较

研究组(n=31)

对照组(n=34)

P

干预后无复流

1

(3.23%)

4

(11.76%)

0.410

干预后慢血流

2

(6.45%)

6

(17.65%)

0.320

干预后TIMI 3级

28

(90.32%)

24

(70.59%)

0.045

再灌注性心律失常

3

(9.68%)

4

(11.76%)

1.000

表2  住院期间两组资料比较

研究组(n=31)

对照组(n=34)

P

STR <50%

2

(6.45%)

4

(14.71%)

0.756

STR ≥70%

25

(80.64%)

19

(55.88%)

0.030

EF%

59.21±6.73

51.64±7.29

0.043

3  讨论
   TIMI血流分级是目前描述STEMI闭塞的冠脉再通后血流恢复情况的主要方法。TIMI血流0级和1级为无复流,TIMI血流2级为慢血流,3级表明血流灌注完全恢复。心肌恢复有效灌注的简易且有效的重要指标是ST段能否迅速回落,若回落至基线水平则提示心肌损伤最小,心肌灌注良好,预后较好。将STR<50%作为90天死亡的一项独立预测因子,提示未能恢复良好心肌灌注,缺血时间长,梗死面积大,预后差。以上两种方法应用更为简便,评价客观准确。
   2008年的TAPAS试验是第一个证实血栓抽吸能够显著改善STEMI患者心肌灌注和临床预后的单中心、结果显示与对照组相比较,术前行血栓抽吸可明显改善心肌的再灌注。术后随访表明,术前行血栓抽吸安全可行并减少50%心源性死亡。
   但亦有新研究并不支持应用血栓抽吸患者显著获益的结论,如发表于新英格兰杂志的TASTE研究显示两组之间30天的全因死亡率没有统计学差异,未能显著降低死亡风险。血栓抽吸组30天内因再梗的再住院率及支架内血栓发生率有降低的趋势,但未达到统计学意义,需要远期或以进一步观察。
   本次研究通过观察分析血栓抽吸术在急性STEMI急诊PCI术中的应用,认为术中行血栓抽吸术可明显改善患者TIMI血流,提高心肌灌注水平,减少无复流的发生,促进ST段回落,挽救更多的心肌细胞,保护了心肌收缩力及心功能并降低心力衰竭的发生,同时显示其有降低心脏主要不良事件的趋势。但本研究样本量偏小,随访时间较短,未能记录患者的长期病情变化,这也是本次研究的局限性。有必要进行12个月的随访来更新研究结果。
4  结论
   与传统PCI比较,预先行血栓抽吸可改善患者术后的血流灌注,促进ST段回落,促进心功能的恢复,且未增加近期心脏主要不良事件。

    2014/7/25 16:30:27     访问数:731
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