2013ACC/AHA生活方式管理降低心血管风险解读

作者:苏晞[1] 鄢华[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]
   2013年1月12日,美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA),联合美国国家心、肺和血液研究所(NHLBI)及其他专业社团,共同发布了四份临床实践指南,其中《2013 AHA/ACC生活方式管理降低心血管疾病风险指南》,再次强调了生活方式管理在降低心血管风险上的基石地位,并针对生活方式管理的三个关键性问题从成人膳食结构、营养摄入、体力活动和心血管疾病(CVD)关系等细则方面做出了新的推荐。 
1  新指南产生的背景 
   此次由ACC/AHA、NHLBI等共同发布的《2013 AHA/ACC生活方式管理降低心血管疾病风险指南》及其他三份指南历时较长,过程也比较曲折。早在2008年,在众多心血管医师和专家期盼中,NHLBI开始组织专家小组对成人心血管风险评估、生活方式管理和血脂、肥胖管理等四个专题的关键性问题重新讨论,专家小组成员严格、系统地回顾了当前的循证医学证据,以期更精确地更新、制定指南。2011年为了响应美国国家科学院医学研究所(Institute of Medicine)报告中所呼吁的制定可信赖的临床指南,NHLBI咨询委员会(NHLBAC)建议NHLBI重点评估高质量的临床研究,并与其他组织合作共同制定高质量的指南。因此,2013年6月,NHLBI宣布其工作重点为“系统证据评估和综合分析”,并与美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及其他组织社团共同合作并最终完成、发布了新的4份指南,《2013 AHA/ACC 管理生活方式降低心血管疾病风险指南》就是其中一份。由于专家小组仅对2011年之前的循证证据进行了评估,因此,ACC/AHA及合作社团计划自2014年始还会对这些指南逐步更新。
  虽然ACC/AHA工作组领导了新预防指南的最终发布,但它们不同于ACC/AHA的其他指南。首先,指南仅关注每个专题的关键问题(CQs),涉及的范围有限;指南的制定主要基于高质量的循证证据,包括随机研究、汇萃分析和观察研究,如果没有充足的证据支持,指南中将不列举这些干预措施。其次,指南中每个建议的附文比较简洁,仅列举每个问题的证据依据。第三,指南的格式也不同于其它的ACC/AHA指南格式,指南中不仅包含了NHLBI的建议强度分级,也列出ACC/AHA的建议分类和证据级别(COR/LOE)。
2  新指南中治疗建议的推荐类别和证据分级
  《2013 AHA/ACC 管理生活方式降低心血管疾病风险指南》与其他ACC/AHA指南在推荐级别和证据水平模式上也不相同。由于新指南采用的是以临床问题为主导的模式,这样NHLBI分级强度和ACC/AHA证据水平在细则推荐上存在内在差异,在某些情况下,甚至难以达到完全一致,因此新指南对于生活方式管理建议的各项推荐同时采用NHLBI分级模式以及ACC/AHA推荐级别/证据水平概念(COR/LOE)。
   AHA/ACC建议分类和证据级别的制订原则见表1,表2和表3则分别阐述了NHLBI建议分级的方法学。
      表1 ACC/AHA治疗建议分类和证据级别

精确评估疗效

Ⅰ类

Ⅱa类

Ⅱb类

Ⅲ类

·益处>>>危险·操作或治疗应完成或施行

·益处>>危险

·需要对焦点问题进一步研究;有理由完成或施行治疗

·益处≥危险

·客观上需进一步研究;进一步临床注册资料将很有帮助

·操作或治疗应考虑

·危险≥益处

·无需进一步研究

·操作或治疗不应执行或施行,因为没有帮助甚至有害

级别A

多组(3-5)人群危险分层评估

治疗方向和疗效的总体一致性

·操作或治疗有用或有效

·有来自多中心随机试验或荟萃分析的充分证据

·操作或治疗有用或有效

·有来自多中心随机试验或荟萃分析的一些相反证据

·作用或疗效不确定

·有更多来自多中心随机试验或荟萃分析的与之相矛盾证据

·操作或治疗无益或无效甚至有害

·有来自多个随机试验或荟萃分析的充足证据

级别B

较小组(2-3)人群危险分层评估

·操作或治疗有用或有效

·有来自单个随机试验或非随机试验的有限证据

·操作或治疗或许有用或有效

·有来自单个的随机试验或非随机研究的一些相反证据

·作用或疗效不确定

·有更多来自单个随机试验或非随机研究的与之相矛盾证据

·操作或治疗无益或无效甚至有害

·有来自单个的随机试验或非随机研究的有限证据

级别C

更小组(1-2)人群危险分层评估

·操作或治疗有用或有效

·只有专家的观点,个案研究或者常规治疗经验

·操作或治疗有用或有效

·只有存在分岐的专家意见,个案研究或者常规治疗经验

·作用或疗效不确定

·只有有分岐的专家意见,个案研究或者治疗经验

·操作或治疗无用或无效甚至有害

·只有专家意见,个案研究或者常规治疗经验


   治疗建议分类简述之为:
   Ⅰ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。
   II类:指那些有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗。
   Ⅱa类:有关证据/观点倾向于有用/有效。
   Ⅱb类:有关证据/观点不能充分说明有用/有效。
   Ⅲ类:指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗。
   证据级别:证据级别A:资料来自多中心大规模临床随机试验或荟萃分析。
   证据级别B:资料来自单个随机试验或非随机试验。
   证据级别C:只是专家们的一致意见,病例研究或标准治疗。
         表2 NHLBI建议强度分级

等级

建议强度

A

强烈建议

依据有坚实净获益的证据,有高度的确定性。

B

中度建议

依据净获益为中度到确定的证据,有中度确定性;或净获益为中度但有高度的确定性。

C

低度建议

依据有小量净获益的证据,至少有中度确定性。

D

建议反对

依据没有净获益的证据,或风险/危害超过获益,至少有中度确定性。

E

专家意见(“证据不充分或者证据不清晰或存在冲突,但是工作组推荐”)

净获益不清晰。由于无证据、证据不足、证据不清晰或证据有矛盾,不能确定获益/危害间的平衡,但是工作组认为它对提供临床指导重要并作出建议。建议在该领域进行深入研究。

N

没有建议或建议反对(“证据不充分或证据不清晰或存在冲突”)

净获益不清晰。由于无证据、证据不充分、证据不清晰或证据有矛盾,不能确定获益/危害间的平衡,工作组认为不应该做出建议。建议在该领域进行深入研究。

   注:净获益(net benefit)定义为服务或干预治疗的益处减去风险/危害。
               表3 质量评级证据强度

证据分类

质量分级

·设计严格、执行良好的随机对照试验(RCTs),研究人群具有充分代表性,结果可应用并能直接评估对健康预后的影响。

·类似研究的汇萃分析(MAs)。

效果评估高度肯定。进一步的研究也不可能改变对疗效评估的信心。

高度

·RCTs有小的局限性,对结果的可信度或应用有影响。

·设计严格、执行良好的非随机对照研究和设计严格、执行良好的观察性研究。

·类似研究的汇萃分析(MAs)。

效果评估中度肯定。进一步的研究可能影响疗效评估的信心并可能改变估计值。

中度

·RCTs有严重的局限性。

·非随机对照研究和观察研究有严重的局限性,影响对结果的信心或应用。

·非对照性临床观察,无恰当的比较组(如病例系列报道,病例报道)

·人类生理学研究。

·类似研究的汇萃分析(MAs)。

效果评估低度肯定。进一步研究可能影响对效果评估的信心,可能改变估计值。

低度


3  新指南对于生活方式管理的建议和更新
   心血管疾病是当前致死和致残的主要疾病之一,健康的生活方式是预防心血管疾病的重要因素,也是最易忽视的重要因素。新指南对于生活方式的建议主要依据(1)饮食结构、营养摄入以及体力活动类型、强度在预防心血管疾病中作用的相关高质量证据的系统评估;(2)各种治疗措施对于改变CVD危险因素(如血压、血脂)的效果的证据评估而进行相应的推荐。因此,工作组在对生活方式的管理以降低心血管风险的建议上提出了三个关键问题(CQs),新指南的结构也是按照CQs为线索组织撰写的:
   CQ1:对于成人(18岁80岁)来说,与不治疗或其他干预措施相比,膳食模式和/或大量营养素补充对心血管危险因素有何影响?
   CQ2:对于成人(18岁80岁)来说,与不治疗或其他干预措施相比,饮食中钠和钾的摄取量对心血管疾病危险因素和预后有何影响?
   CQ3:对于成人(18岁
3.1  CQ1-膳食模式和大量营养素补充与血压、血脂关系
   长久以来人们已认识到营养素的补充具有降低CVD风险的重要作用。但在过去的研究中,专家们更注重饮食中各成分的作用与地位,而实际中消耗的食品往往不是单个成分而多是一些加工的多种成分的制品。因此,近年来,关注的焦点逐渐转移到膳食模式与健康预后如CVD预后之间的关系研究。在这些临床研究中,依据相关专业证据,提出了多种膳食模式,并对膳食模式中不同营养成分加以定义,随后在RCTs加以评估。 
3.1.1 膳食模式
3.1.1.1 地中海(Mediterranean,MED)模式膳食
   地中海模式膳食:在制定新指南时所评估的RCTs、队列研究中并没有对MED膳食模式的统一定义。这些研究中MED膳食模式中最常见的特征包括:饮食富含水果(尤其是新鲜水果)、蔬菜(强调根茎和绿色蔬菜),全麦食品(谷物、面包、大米或面食),以及脂质鱼(富含omega-3脂肪酸);较低量红色肉类(并强调瘦肉);食用低脂或无脂奶制品以替代高脂奶制品;食用油选择橄榄油或加拿大油菜油,坚果(核桃、杏仁或榛子)或食用与菜籽油或亚麻油混合的人造黄油来替代黄油或其它脂肪。MED模式膳食中总脂肪提供约为总热量(卡路里)32%~35%,饱和脂肪的含量相对较低,占总热量的9%~10%;高纤维含量,每天27~37g,不饱和脂肪酸含量高,尤其是omega-3脂肪酸。
3.1.1.2 防治高血压(Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH)膳食模式
   DASH膳食模式是指富含蔬菜、水果、低脂奶制品、全麦食品、家禽、鱼类和坚果;同时还包括低糖、低含糖饮料与红色肉类。DASH膳食中总脂肪、胆固醇和饱和脂肪的含量都较低,钾、镁、钙、蛋白质和纤维的含量比较高。
3.1.1.3 DASH膳食模式其他类型
   OmniHeart研究(改善心脏健康的理想营养素摄入量研究)是一个交叉试验研究,此研究共入选了164位成人,每位入选者按研究方案给予相应的膳食模式。此研究中设计了两种DASH膳食的变异:一种DASH变异采用蛋白质替代日供能的10%碳水化合物; 另一种变异膳食则采用不饱和脂肪来替代同量的的碳水化合物,将两种变异膳食模式与DASH膳食模式进行了交叉对比。
3.1.1.4 降低LDL-C的膳食建议
   以下的关于降低LDL-C的饮食建议主要基于CQ1中的膳食模式和脂肪摄入的循证证据基础上所制定的。
   对可从LDL-C降低中获益的人群建议: 
   膳食结构强调要摄入蔬菜、水果和全麦食品;还应包含低脂奶制品、家禽、鱼类、豆类、非热带植物油和坚果;同时还要限制糖类、含糖饮料和红色肉类的摄入量。 
   可根据需要的热量、个人和文化食品爱好以及其他疾病(包括糖尿病)所需要的营养治疗来采用这种饮食模式。
   可采用以下计划如DASH膳食模式、USDA膳食模式或AHA膳食模式来达到健康的饮食要求。
   NHLBI级别:A(强);ACC/AHA:I类推荐,A级证据
   此项建议主要基于DASH膳食模式的相关研究(DASH和DASH-Sodium研究)而制定,这些研究为DASH膳食模式能改善血压和血脂水平提供了最高质量的证据。无论是男性还是女性,美国黑人、非美国黑人或其他各个年龄段的成人中都证实了此种膳食膜式可降低LDL-C。而建议中USDA膳食模式则是美国膳食指南中推荐的饮食模式,美国膳食指南是由美国农业部(USDA)和卫生与公众服务部(HHS)共同制定和发布的,自1980年始,每5年更新一次,现在的2010美国膳食指南是第7版。AHA膳食模式是由美国心脏协会营养委员会所制定的科学报告中所推荐饮食模式,目前«2006饮食和生活方式建议修改版»中对AHA膳食有详细的介绍。 
3.1.2 膳食结构中饱和脂肪供能(卡路里)的目标值为5%~6%。
   NHLBI级别:A(强);ACC/AHA:I类推荐,A级证据
   大量的循证证据显示,将饮食中饱和脂肪的摄入量从供热量的14%~15%降至5%~6%,可显著降低LDL-C水平。在过去几十年里,美国人群饱和脂肪酸的摄入逐年下降,目前估计在供能的11%。这个水平仍高于DASH和DELTA研究中饱和脂肪酸水平(5%~6%)。考虑到如果将现有美国人群饮食中饱和脂肪酸水平从11%降至5%~6%,LDL-C水平可进一步降低,CVD高风险人群也会进一步获益。 
3.1.2.1  降低饱和脂肪酸供能(卡路里)的百分比。
   NHLBI级别:A(强);ACC/AHA:I类推荐,A级证据
   减少饱和脂肪酸的摄入不仅降低LDL-C,也会降低HDL-C水平,但由于其降低LDL-C的作用要远远大于HDL-C,因此减少饱和脂肪酸的摄入有益于改善血脂谱。采用碳水化合物、单一的非饱和脂肪酸或多种不饱和脂肪酸来替代饱和脂肪酸,从而降低饮食中饱和脂肪酸的含量都能降低LDL-C。因此在新指南中工作组并未特异强调这三种营养素哪种更适合替代饱和脂肪酸。但是,脂质谱改善的有利证据更倾向于首先考虑多种不饱和脂肪酸替代饱和脂肪,其次是单种不饱和脂肪酸,然后才是碳水化合物。 
3.1.2.2  降低来自反式脂肪酸热量(卡路里)的百分比。
   NHLBI级别:A(强);ACC/AHA:I类推荐,A级证据
   减少反式脂肪酸的摄入可降低LDL-C,但是很少影响HDL-C和甘油三酯的水平或没有作用。2003-2006 NHANES(美国健康与营养调查)数据显示,美国人群中(2岁以上)反式脂肪摄入主要来自于氢化油,估计每天平均在1.3至1.6克之间。虽然这个摄入量比较低,但是在一定的亚组人群中,仍有一些美国人摄入的反式脂肪酸水平相对较高。正是因为这个原因,工作组着重推荐降低饮食中反式脂肪酸的含量。饮食中反式脂肪酸不仅来源于氢化油,一些反刍动物脂肪如肉类和乳制品中也含有少量的反式脂肪酸。因此,降低饮食中饱和脂肪(肉类和乳制品)的摄入也可额外降低反式脂肪的摄入。 
3.2 CQ2-钠和钾摄入与BP和CVD预后之间的关系 
3.2.1 钠与血压和CVD预后
   对可从血压降低获益的人群建议: 
  膳食结构强调要摄入蔬菜、水果和全麦食品;还应包含低脂奶制品、家禽、鱼类、豆类、非热带植物油和坚果;同时还要限制糖类、含糖饮料和红色肉类的摄入量。
NHLBI级别:A(强);ACC/AHA:I类推荐,A级证据 
   可根据需要的热量、个人和文化食品爱好以及其他医疗条件下(包括糖尿病)所需要的营养治疗来采用这种饮食模式。 
  可采用以下计划如DASH膳食模式、USDA膳食模式或AHA膳食模式来达到健康的饮食要求。
3.2.2  限制钠盐的摄入量。
   NHLBI级别:A(强);ACC/AHA:I类推荐,A级证据
   临床研究一致、有力地证实了减少钠盐的摄入能降低血压。这种减少钠盐摄入可降低血压的效应在高血压和高血压前期人群、在男性和女性、在美国黑人和非美国黑人、年青人和老年人中都已得到证实;并且这种因钠摄入减少而使BP下降的效应独立于个体体重的变化。限制钠盐的摄入不仅可阻止高血压前期向高血压期的进展,而且还可改善高血压患者的非药物治疗控制血压水平的效果。观察性研究的数据也显示钠盐的摄入减少与高血压患者或无高血压人群的心血管事件降低密切相关,其主要的归因就是钠盐摄入的减少导致个体的血压水平的下降。
3.2.3 a 每天钠盐的摄入量不要超过2400mg;
   b为了获得更大幅度BP水平降低,每天钠盐摄入量不超过1500mg;
   c即使每天钠盐摄入量未能达到目标值,每天钠摄入量至少减少1000mg也能降低血压。
   NHLBI级别:A(中);ACC/AHA:IIa类推荐,B级证据
   本建议的证据级别为“中度建议”,主要是因为大量的研究集中在钠盐与血压之间的关系,因而对于建议2(限制钠盐的摄入以降低血压)的证据非常充分,仅有较少的临床研究将钠盐摄入量的具体目标进行设定(如2400mg/d和1500mg/d)。年龄在25~75岁之间,血压水平在120~159/80~95mmHg之间,如果降低钠盐摄入使24小时尿钠排泄在约在每天2400mg/d,相对于24小时尿钠排泄在3300mg/d的个体来说,血压可多下降2/1mmHg;减少钠盐摄入至24小时尿钠排泄在1500mg/d,血压可降低7/3mmHg。患高血压或无高血压成人(30~80岁),钠盐摄入量平均降低1150mg/d可降低BP3~4/1~2mmHg。
3.2.4  建议同时采用DASH膳食模式与降低钠盐摄入量。
   NHLBI级别:A(强);ACC/AHA:I类推荐,A级证据
   健康的膳食模式如DASH研究中提到的DASH膳食模式和限制钠盐的摄入均可独立地降低血压。但是,如果同时采用这二种生活方式改进措施的话,降低血压效果会更显著。60%的高血压和高血压前期的美国成人中,同时采用建议1和建议2的人群其控制血压的效果和阻止高血压的进展效果都优于采用单一干预措施者。 
3.2.5  钾与血压和CHD/CVD预后
   目前没有充足的证据可以确定是否增加饮食中钾的摄入可降低BP;也没有充分的证据可以确定饮食中钾摄入与冠心病、心衰和心源性死亡之间的关系(证据级别:不充分)。有一些观察研究发现,在BP水平合适、钠摄入合理的条件下,饮食中较高钾盐摄入可降低中风风险(证据级别:低度)。 
3.3  CQ3-体力活动与血脂、血压关系
   大量的观察性数据显示高水平的体力活动与许多慢性病(包括心血管疾病)的发病率降低存在关联,并可延长个体寿命。随后的研究发现增加体力活动的程度可相应降低CVD的发病率,二者呈逆剂量-反应关系,可用曲线形式来表达。体力活动可降低CVD的发病率的主要机制是体力活动对脂质谱和血压水平产生了有益的影响。近年来的分析预计若能消除个体的无运动状态,可降低全球6%的冠心病发病,全球预期寿命可延长0.68年。 
4  体力活动建议:
4.1  一般情况下,建议成人积极从事有氧体力活动,可每周3~4次,每次平均持续40分钟,甚至可从事中度至剧烈强度的体力活动,以降低LDL-C和非HDL-C水平。
   NHLBI级别:B(中);ACC/AHA:IIa类推荐,A级证据
   这项建议与2008年体力活动咨询委员会报告(2008 Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report)和2008年美国联邦政府关于全民健康的体力活动建议高度一致:每周从事中等强度的体力活动(如快走)至少150分钟即可有健康获益,并且这种获益会随着体力活动强度增加而增加。与其它干预措施相比,积极从事有氧体力活动平均降低LDL-C3.0~6.0mg/dL,降低非HDL-C6mg/dL,对TG和HDL-C的影响则不确切。
4.2  一般情况下,建议成人积极从事有氧体力活动,可每周3~4次,每次平均持续40分钟,甚至可从事中度至剧烈强度的体力活动,以降低血压水平。 
   NHLBI级别:B(中);ACC/AHA: IIa类推荐,A级证据
   无论成年女性或男性,无论血压水平如何(包括高血压患者),有氧体力活动既可降低收缩压也可降低舒张压,分别可使收缩压和舒张压降低2~5mmHg和1~4mmHg。研究显示,每周从事有氧体力活动3~4次,每次活动达40分钟,至少12周,可以达到有效地降压效应。
5  结语
   新的生活方式干预指南以简洁的模式,就生活方式中三个关键性问题给出了规范性的建议,巩固和协调了以往多个指南强调的通过强化饮食(特别是DASH饮食)和体力活动以改善血脂和血压控制的建议。当然,生活方式干预措施中还有许多具体问题尚待解决,如膳食模式调整与他汀治疗之间有无相互作用?除了钠盐外,其他矿物质对于血压水平的影响如何?正在服用降压和降脂药物的患者其膳食模式和钠盐摄入量对个体影响如何?不同方式的体力活动,哪一种对于改善心血管疾病风险最有效等等,这些都需要科研工作者、医师和心血管专家的后续研究。
   “上医治未病”,新指南对于饮食模式、钠摄入和体力活动的相关推荐为我们国人在心血管疾病的预防和降低心血管疾病风险提供了一个有效地指导,是我们临床实践中指导健康生活方式必不可少的依据。
参考文献
1.Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov. 12.
2. Clinical Practice Guidelines We Can Trust: The National Academies Press, 2011.
3.U.S. Department of Agriculture, U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7th ed. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2010.
4. American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96.
5.Wright JD, Wang CY. Trends in intake of energy and macronutrients in adults from 1999-2000 through 2007-2008. NCHS data brief 2010:1-8.
6.Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States, 2007. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2008.
7.U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 2008:1-76.


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2014/7/25 10:17:36
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