心力衰竭合并室性心律失常治疗策略

作者:杨杰孚[1] 邹彤[1] 
单位:北京医院[1]

  因心力衰竭(心衰)致死的患者中,约50%为猝死,尤其是在心功能Ⅱ~Ⅲ级的死亡人群中,猝死率高达60%以上,猝死绝大多数由室性心律失常所致。因此,要降低心衰患者病死率,如何预防及治疗室性心律失常至关重要。其治疗策略是纠正心衰病因及室性心律失常诱因,预防复发,终止急性发作,减慢心室率,改善血流动力学,降低心脏猝死及病死率。

  治疗心衰原发病和纠正诱发因素

  治疗心衰合并室性心律失常,首先应当重视治疗心衰本身,因为这是导致心律失常的病因。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)依然是治疗心衰的基石。此外,醛固酮受体阻断剂亦是治疗心衰的Ⅰ类适应证,在使用了上述药物后症状仍然明显,且射血分数≤35%时应当选用。窦房结受体抑制剂伊伐布雷定首次纳入心衰治疗指南:在使用了ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,且已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然≥70次/min,可加用伊伐布雷定。此外,应尽可能寻找和纠正室性心律失常诱因,包括纠正缺氧、电解质紊乱等,尤其是低血钾及低血镁。

  抗心律失常药物的选择

  在心衰患者中,特别是应用了大量利尿剂、正性肌力药物的情况下,应用抗心律失常药物要更加谨慎。对于无症状非持续性室性心动过速(室速),不主张积极抗心律失常药物治疗。慢性心衰时,药物代谢清除能力受损,半衰期延长,分布容积减少,因此慢性心衰患者的药物用量应从小剂量开始。

  β受体阻滞剂可有效治疗室性心律失常并且减少猝死发生,而且是目前唯一能改善心衰合并心律失常预后的抗心律失常药。β受体阻滞剂可分为高心脏选择性、非心脏选择性及兼有β及α受体阻断作用三类,临床上应选用高心脏选择性同时是脂溶性而无内在拟交感活性的β受体阻滞剂,如美托洛尔。

  胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂,兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用,是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药物,对室性心律失常的抑制作用强,但是目前多数临床试验的结果显示不能降低病死率。当心衰合并血流动力学稳定的持续性室速或电复律后室速复发者,可加用胺碘酮静脉注射负荷量150mg(10min),而后静脉滴注1mg/min×6h,继以0.5mg/min×18h(Ⅰ类推荐,C级证据)。如已植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)、经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电,推荐给予胺碘酮治疗(Ⅰ类推荐,C级证据)。

  联合用药对心室颤动(室颤)患者电除颤治疗后需应用胺碘酮预防复发,还可加用β受体阻滞剂,这两种药物联合尤其适用于伴“交感风暴”的患者,但心衰患者应用胺碘酮需密切注意低钾血症的发生。利多卡因在心衰中可以应用,但静脉剂量不宜过大,75~150mg(3~5min)静脉注射,继以静脉滴注1~4mg/min,维持时间不宜过长。其他抗心律失常药物,因存在负性肌力、致心律失常作用或增加病死率,不推荐应用于心衰患者。

  器械治疗和导管消融治疗

  多项研究证实,ICD能显著降低左室射血分数(LVEF)≤30%~35%的严重心衰患者猝死风险,且ICD较抗心律失常药物能提高室颤或持续性室速幸存者的总存活率。此外,心脏再同步治疗(CRT)适应证的扩展,也通过纠正心衰,改善心室重构减少了室性心律失常的发生。对于慢性心衰患者合并室性期前收缩/室性心动过速起源于典型的流出道或间隔部,行导管消融成功率较高。反复室速发作加速心功能恶化,优化药物治疗无效,通过导管射频消融治疗可改善心功能和逆转心肌重构。如已植入ICD、仍然出现引起反复放电的室性心律失常,经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者,推荐导管消融治疗。


    2014/7/23 19:18:11     访问数:1261
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