严重左主干病变治疗策略选择CABGvs.PCI

1、严重左主干(LMCA)病变病理生理机制

   LMCA解剖:2/3分为前降支和回旋支,1/3分为前降支、回旋支和中间支。LMCA平均长度为10±5.2mm,平均内径为4.9±0.8mm,分叉成角为86.7±28.8°,而且MCA长度与分叉成角呈负相关。

  严重左主干(LMCA)病变的定义:LMCA直径狭窄大于50%。

  严重LMCA斑块相对复杂,常有薄帽纤维斑块、表面破裂和斑块内出血。长LMCA更易累及远端分叉。

2、LMCA病变的危险性

  严重左主干(LMCA)病变可致大面积心肌梗死-心源性休克-猝死(LMCA供血75%以上左心室心肌);LMCA常合并多支冠脉病变;

  LMCA与死亡率增加相关,是血运重建的强指征。

3、LMCA病变治疗策略选择:CABG vs.PCI 

  1)CABG的优缺点

  CABG起源于1970年,相对于药物治疗有着显著有效性和生存优势,CABG左主干病变治疗的“金标准”。

   CABG的优点:可以完全忽略左主干复杂病变,直接旁路移植于LAD和LCX,易于达成完全血运重建。

    CABG的缺点:桥血管有一定寿命期限(静脉桥血管10年开通率小40%)。   

   2)PCI的可行性及优势

  PCI的可行性:LMCA直径大、解剖位置明显,PCI技术-写管内成像技术-支架的发展,越来越多的介入医生成功地挑战了复杂LMCA病变。

  PCI打破了CABG的垄断地位,应该重新审视PCI在无保护LMCA病变治疗的地位和作用。

  LMCA病变PCI技术越简单越好。

  LMCA病变PCI的安全问题:晚期血栓和晚期死亡。第二代、第三代DES有比第一代更优越的安全性和有效性,在LMCA病变PCI治疗中远期效果令人期待。

3、IVUS指导的LMCA病变PCI

  支架前:辅助测量狭窄程度、板块性质和解剖结构,以选择合适直径和长度的支架,以选择最佳的支架策略。

  支架后:检查是否存在支架下膨胀不良、未完全覆盖病变、参与斑块及支架贴壁不良。

  在IVUS指导下行支架植入术可显著降低无保护LMCA患者远期死亡率。

  总之,PCI打破了CABG的垄断地位,介入治疗指南的更新可能促进介入医生选择DES治疗作为LMCA病变的较好选择;对于临界左主干病变,单纯冠脉造影不足做出恰当诊断,应结合形态学及功能学检测指标;需要进行术前风险评估(SYNTAX Score≤32,EuroScore<6)、高危患者预防性IABP、IVUS/FFR辅助等来确保手术安全,以提高严重LMCA病变PCI治疗的成功率和远期预后。


    2014/7/22 22:42:10     访问数:720
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2014/9/11 11:30:06
张湘瑜:学习了
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