急性胸痛的鉴别诊断

   急性胸痛的病因繁多,约占急诊总数5%,临床表现各异,危险性也存在着较大区别,严重者可危及生命,但具有一定可救治性。其中急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等有很强的时间依赖性,即诊断越早,治疗越及时,预后越好,反之则带来灾难性后果。
1 急性胸痛的危险分层
   急性胸痛的病情千变万化,危险性存在较大差异。急性胸痛的诊断要求快和准,首先考虑或排除危及生命的急症,如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等。高危胸痛需要迅速诊断,并给予及时、准确性的处理。低危胸痛患者,则可观察6~8小时,若无反复胸痛发作,且辅助检查结果阴性则可暂时出院。
   对急性胸痛患者,诊断的难点也就在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛,应尽快了解病史、查体、并完成ECG及心肌损伤标志物检测。最常用的思维方式是重点排除法,由重到轻逐一排除,直到确定诊断。如病变非常典型,也可通过确诊性的检查和必要的排除性检查就可以明确诊断。通常可参考以下流程:病史、查体、常规检查→分析资料→建立病例特点→必要的诊断/排除检查→逐步排除→确诊。应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目,其次是x线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时,心肌标记物(目前最常用的是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T)和D-二聚体也是必查项目。
2 急性高危胸痛
2.1急性心肌梗死
   急性胸痛中有15%~25%的患者被确诊为急性冠脉综合征(A CS),ACS包括不稳定型心绞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)和猝死(SD),是临床常见的心脏急症,也是造成急性死亡的重要原因。对急性胸痛患者,应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测,综合判断是否存在危及生命的疾病,以快速决定是否需纳入快速通道。对于低危的胸痛患者,可观察6小时,若无反复胸痛发作,可行负荷试验评价,试验结果阴性可安全出院。
   具备临床症状(持续性胸痛大于30分钟)、心电图(具备ST-T的动态变化)、血清生化标记物测定(心肌酶升高)3个特征中的2个即可诊断AMI。临床症状对AMI的诊断缺乏足够的敏感性和特异性,而心电图诊断AMI的敏感性可达80%,且心电图的ST段抬高与否对决定是否采用再灌注治疗具有决定性意义。生物学标志物首推心肌肌钙蛋白,因其具有几乎100%的特异性和高度的敏感性,CK-MB已不再作为诊断AMI的金标准,仅在不能检测心肌肌钙蛋白时作为替代指标。
   应在10min内完成初步评价,通过病史、体检、ECG及初次心脏生物标记物检测。20 min内确立诊断,综合上述结果可确定AMI;ECG+心脏标记物正常,15 min后ECG复查,6~9 h,12~24 h心脏生物标记物复查。AMI一旦确立诊断,应按指南规范及时治疗,急诊PCI等早期再灌注治疗是改善心室功能和提高存活率的关键。
2.2主动脉夹层(AD)
   AD的平均年发病率为0.5~1/10万人口,最常发生在50~70岁的男性,40岁以下发病者应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。
   诊断要点:(1)突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛;(2)类似“动脉栓塞”表现;(3)有高血压及动脉粥样硬化病史;(4)心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音;(5)主动脉CT扫描可确诊,CT可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象,从而确诊主动脉夹层的存在。尽早开始镇静镇痛、控制血压、心率和减慢心肌收缩等,确诊后禁用抗栓药物。有适应症者尽早行主动脉腔内隔绝术或外科手术。
2.3急性肺栓塞
   与前两种疾病相比,肺栓塞(PE)漏诊率和误诊率普遍偏高,误诊率达20%,病死率高,发病1 h内猝死率11%,总死亡率32%,迅速作出正确诊断十分重要。肺栓塞的临床表现多种多样,缺乏特异性,表现为典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)不足30%患者。肺栓塞的主要体征表现为肺动脉高压及右心功能衰竭的体征和下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。大面积PE,出现严重呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀、低氧血症,甚至晕厥。ECG可呈急性右室负荷的特征性改变,D-二聚体可助诊断。主要依据UCG及肺增强螺旋CT作出诊断。
2.4气胸
   临床表现:(1)突发剧烈的胸痛、呼吸困难,胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部,类似AMI或急腹症。(2)喘憋症状尤为明显,80%的老年气胸表现为呼吸困难,而胸痛症状不明显。(3)如果气胸发生在左侧,会出现ECG异常Q波,酷似AMI,但气胸引流后ECG恢复正常。(4)体检气胸侧胸廓运动减弱,纵隔移位(心脏浊音及心尖搏动移向健侧),叩诊鼓音,语颤减弱或消失,呼吸音消失。(5)胸部X线示肺外周部分空气,无肺纹理可确诊。治疗为迅速排气。
3低危胸痛
3.1食管疾病
   非心源性胸痛中,有半数来自食管病变。食管疾病以胃食管反流病(GERD)最为常见,其表现为胸骨下方或胸骨后持续样疼痛,在进食后发生或进食时疼痛加重。
3.2急性心包炎
   呈尖锐性及稳定性疼痛,可放射至肩胛骨、前胸、上腹部或后背。通常有胸膜疾病的成分,向前倾斜身体可缓解症状。干性心包炎可闻及心包摩擦音。
3.3胸膜炎
   干性胸膜炎病变局限者x线片可无明显变化,胸腔积液较少时见肋膈角变钝,胸腔积液较多时可见弧形积液影,超声检查可见液性暗区,可提示穿刺的范围、部位和深度。胸腔积液和组织学检查可明确病因。
3.4颈椎骨关节炎
   可引起神经根损伤,疼痛可放射至前臂,偶尔也可引起前胸痛,在作颈部运动时可使疼痛加剧,斜位颈推X线摄片可示脊椎孔狭窄则提示本病诊断。
3.5肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵隔肿瘤、肺尖上部癌以及隔疝等:均可累及臂丛下支神经,引起胸痛。
3.6非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染:可出现胸痛,但多伴压痛。
3.7带状疱疹
   常骤然起病,沿肋间神经分布,呈粟粒至绿豆大丘疹,继变为水疱,常发生在胸部一侧不越过中线,患部皮肤感觉过敏,呈刀割样剧痛或灼痛。
3.8心脏神经官能症及其他精神因素所致 这些病人常有焦虑不安、心悸、坐立不安以及含糊不清的胸部不适的主诉,但必须除外辅助检查阳性发现者作为排除诊断。
4总结与建议
   急性胸痛的病因复杂,较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早对疾病进行评估,诊断思路应从高危到低危。高危患者做到先救命后诊病。要动态、严密地观察病情变化,必要时要重复检查以及通过多学科合作,为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力,减少误诊和漏诊,既要避免治疗不足又要避免过度治疗。

    2014/7/22 16:35:58     访问数:1492
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2014/7/25 14:09:18
张永华:很好,学习了。
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