6个月以下先心病实施经胸微创封堵术的探讨

作者:文平[1] 高明磊[1] 
单位:辽宁省大连市儿童医院[1]

  摘要

  目的探讨经胸微创封堵术在6月以下婴儿先天性心脏病治疗的应用价值和方向。方法2013年2月-2014年6月为29名6个月以内有不同程度心肺功能不全的先天性心脏病患儿实施经胸微创封堵术,其中房间隔缺损13例、室间隔缺损14例、动脉导管未闭1例、房间隔缺损并室间隔缺损联合畸形1例。术后食道超声及经胸超声评估封堵器位置、有无残余分流及对瓣膜的影响。结果29例均封堵成功,随访2个月-1.5年,目前无任何并发症出现。结论对6个月以内,左向右分流型先天性心脏病伴心肺功能不全的婴儿实施经胸微创封堵术,可以避免体外循环心内直视手术的损伤与风险,此技术易于操作,只要掌握好方法及适应症,在6个月以内小婴儿先天性心脏病中应用疗效确切。

  关键词:经胸微创封堵手术,婴幼儿,经食管超声心动图

  先天性心脏病(先心病)的食道超声(TEE)引导下经胸微创治疗,在国内开展越来越广泛,在1岁以上左向右分流型先心病患者中应用积累许多经验,此项技术日臻成熟。2013年2月-2014年6月我们尝试对29例6个月以内左向右分流型先心病伴心肺功能不全的小婴儿实施经胸微创封堵术,临床疗效良好,现报道如下:

  1 临床资料与方法

  1.1 一般资料

  2013年2月-2014年6月左向右分流型先心病伴心肺功能不全患者共29例,年龄2-6个月,体重4.0-7kg。其中男性11例,女性18例。继发孔中央型房间隔缺损(ASD)13例,经胸超声测量缺损大小7-12mm,缺损边缘距离上、下腔静脉、二尖瓣环有4-5mm的房间隔组织,远离冠状静脉窦口。动脉导管未闭(PDA)1例,经胸超声测量肺动脉端直径7mm,为漏斗型PDA。室间隔缺损(VSD)14例,其中膜周部缺损10例,经胸超声测量缺损直径6-10mm,边缘距主动脉右冠瓣均2mm以上,2例合并主动脉右冠瓣脱垂;干下型VSD4例,缺损直径4-7mm。复合畸形1例,为继发孔ASD6mm及膜周部VSD5mm。全组患儿均有反复上呼吸道感染史,生长发育迟滞,心功能不全表现。

  1.2 方法

  封堵器及输送装置均由上海形状记忆合金公司提供,病人取仰卧位,气管插管全麻,食道超声引导。ASD封堵采用右侧腋下或右第四肋间胸骨旁切口1.5-50px,根据TEE结果选择封堵器,输送器和房间隔垂直,释放封堵器推拉稳固后TEE判断无分流、对二、三尖瓣功能和结构以及冠状静脉窦均无影响后撤除输送器,不稳定者更换大一号封堵器。

  VSD封堵全组均取胸骨下段小切口约2-75px,便于封堵失败者直接延长切口中转心内直视手术,据分流血流方向在右室面选穿刺点,封堵器装入输送器直接通过VSD释放封堵伞,膜部VSD采用对称型封堵器,VSD近室上嵴伴有主动脉右冠瓣脱垂者或干下型VSD选用偏心型封堵器,TEE确认封堵器稳固,无残余漏,对主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣功能和结构无影响,观察30分钟左右无心律失常及心功能影响即可撤除输送器。

  PDA封堵取胸骨左缘第2肋间切口长2cm,主肺动脉壁上做穿刺点,建立输送轨道后释放封堵器,封堵器尾端略突出于主肺动脉内呈“T”字型,推拉封堵伞检查其牢固性。TEE确认无残余漏、不影响降主动脉及左肺动脉血流即可撤除输送器。

  复合畸形的封堵取右胸第四肋间胸骨旁小切口,经右房-三尖瓣途径先封堵VSD,再封堵ASD,观察40分钟双封堵器稳固,相互无摩擦,对瓣膜、血流及心功能均无影响后释放输送器。

  2 结果

  2.1 ASD封堵:13例均封堵成功。手术时间45~60min,心内操作时间10-15min。ASD封堵器选用型号6-12mm,未输血,未放引流,无心包积液及胸腔积液,无残余分流、心律失常及房室传导阻滞,术后4-5d出院。

  2.2 VSD封堵:14例均封堵成功。手术时间45-65min,心内操作时间20-30min。其中8例选用对称型VSD封堵器,型号为5-8mm,6例选用偏心型VSD封堵器,型号为5-10mm。未输血,常规放置心包引流管。均无封堵器脱落及移位、无残余分流、心律失常及房室传导阻,术后5-7d出院。

  2.3 PDA封堵:1例3个月,体重4.2kg,TEE引导经胸PDA封堵成功。手术时间40min,心内操作时间15min。PDA肺动脉端内径7mm,选择10*12mmPDA封堵器。未输血,未放引流,复查超声封堵器无移位、无残余漏,封堵器对降主动脉及左肺动脉血流无影响,5d出院。

  2.4 复合畸形封堵:对一例反复呼吸道感染体重不增2个月大、体重4kg,ASD并VSD患儿实施了经胸封堵术取得成功。手术时间65min,心内操作时间30min。选用6mmASD封堵器,6mmVSD对称型封堵器。未输血,未放引流,无心包积液及胸腔积液,封堵器稳固无相互摩擦,无残余分流、心律失常及房室传导阻滞,术后7d出院。

  2.5 随访

  全组病例经过2个月~1.5年的随访,术后随访前3个月每月1次,以后每3个月1次,复查超声、心电图等,全组病例致目前为止没有任何并发症出现,心肺功能及生长发育均恢复正常。

  3 讨论

  6个月以下小婴儿左向右分流型先心病一旦出现生长发育迟缓、反复呼吸道感染即提示心肺功能不全和肺动脉高压趋势,应尽早手术。既往此类患儿只能实施体外循环心内直视手术,对小年龄低体重患儿损伤大风险高。经导管介入治疗受年龄体重、血管条件等限制目前尚不能普及。自TEE引导经胸微创封堵术广泛应用以来,国内已经实施过万例,积累了丰富经验,适应症不断扩大,远期疗效也得到肯定。我们尝试对在6个月以内左向右分流型先心病伴心肺功能不全的婴儿实施经胸微创封堵术,体会其临床意义更大,值得探讨与推广。

  本组病例实施经胸微创封堵术成功我们体会深刻:ASD患儿要选择缺损距上下腔边缘较厚实者,封堵器腰部直径等于缺损直径即可,对边缘稍显薄弱的可选择封堵器腰部直径大于缺损直径2mm。经胸途径的输送器很短易于操作和随意调整,一定要垂直房间隔释放封堵器,推拉实验封堵器稳定后释放,对不稳定者再更换大一号封堵器亦比较容易,对小婴儿而言尽量选择小号封堵器,否则可能会造成心房的过度牵拉,导致窦性心动过缓,这也是经胸封堵较经血管途径封堵的优势所在。

  对VSD患儿封堵器选择最为重要,首先超声医生要熟悉VSD立体解剖,术前需要多平面多角度反复判断测量VSD的大小、形态及与瓣膜等周围组织的毗邻关系,应强调二维超声的重要性,因为彩色多普勒血流有很强的溢出效应,可能会误导操作者选择较大的封堵器。心外科医生对VSD解剖认识深刻,封堵器选择要遵循个性化原则,年龄、体重、VSD位置和形态及与周围组织的关系不同封堵器的选择亦不同。本组14例VSD均6个月以下,与年龄体重相比VSD相对较大,膜部缺损者8例其隔瓣及纤维组织无粘连,没有膜部瘤形成趋势,选择了对称型封堵器。封堵器腰部直径与缺损直径相同,封堵器释放后进行推拉试验以示其稳定性,分流消失同时封堵器的稳固尤为重要,勿要过大,封堵器越大发生并发症的几率就越高。可能会造成房室传导阻滞及主动脉瓣及三尖瓣的损伤。2例膜周部对位不良性VSD合并主动脉右冠瓣脱垂者及4例干下型VSD选择偏心封堵器。偏心封堵器的稳定性及完全阻断分流要靠腰部,故选择腰部直径与缺损直径相同。使用偏心封堵器要掌握技巧,释放左室面伞盘一定要把伞缘嵌入主动脉瓣和残留室间隔之间的夹角内,这样可使封堵器塑形好更加稳固且不影响左室流出道血流。若VSD与主动脉瓣完全无边(无肌性室间隔)则不建议尝试封堵。对标准隔瓣后型大VSD易致传导阻滞亦不建议封堵。

  3个月内的PDA易早期出现心衰,经胸封堵操作简单损伤很小,安全性更高,并发症极少。封堵器的选择与介入治疗基本相同,多选择较动脉导管直径大2-4mm的封堵器。由于输送器短小,操作更灵活,大大减少了PDA破裂及封堵器脱落的几率。

  小婴儿复合畸形选择经胸封堵术报道较少经验不足,我们一般都是在实施体外循环心内直视手术前先小切口试封堵,尽可能选择小的封堵器,一是避免两个封堵器互相摩擦,二是避免影响心脏的整体室壁运动及收缩功能而造成的心功能问题。

  值得一提的是本组中2例患儿的封堵成功为我们增加信心,一例是2个月大、体重4kgASD(Φ6mm)并VSD(Φ6mm)患儿(图1),同时置入2个封堵器,随访5个月无任何并发症,心功能及生长发育均恢复正常。另一例是3个月大、体重6kg膜周部对位不良VSD(Φ10mm),伴有主动脉右冠瓣脱垂患儿(图2),置入10mm偏心封堵器,目前随访2个月无并发症出现。这2例患儿术前心功能均较差,均在实施体外循环心内直视手术前做小切口试封堵,我们体会微创切口手术操作空间小,心内操作尽量轻柔,减少心脏牵拉,缝荷包时避免损伤冠脉分支或心房出血,尤其是在调整导丝建立轨道的阶段,缓进缓出以免造成心律失常和心脏停跳。封堵器释放过程要注意对主动脉瓣及二、三尖瓣的损伤。

  本组病例结果可以看出,对有临床症状的小婴儿实施先心病经胸微创封堵术和体外循环心内直视手术比较风险大大降低,成功率也很高,非常值得推广。同时我们还要不断探索和扩大适应症,积累经验,特别是要做好远期疗效的随访工作。


    2014/7/22 11:13:25     访问数:479
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