Angiosome指导下膝下动脉成形术治疗合并糖尿病的FontaineⅣ级下肢动脉缺血

   Angiosome 是澳大利亚外科医生Taylor 等12在1987 年提出的解剖学上肢体三维供血分布的概念,由一个共同来源供血的,包括皮肤及其深部组织组成的三维立体的复合单位,并指出血管从深部大血管发出,沿结缔组织框架走行,该概念最早为整形外科的皮瓣移植、组织修复等提供了较好的理论基础。2006 年Attinger 等3 重新解读足部的Angiosome 概念,并指出应用Angiosomes 进行足部的血管重建可以更好地促进足部破溃愈合。近几年来,随着血管腔内治疗器械的不断发展,更多的学者探讨在Angiosome 概念指导下行膝下动脉成形术,力图提高保肢率及足部创面愈合修复率。本文回顾分析我科2011 年1 月~ 2012 年2 月20 例资料完整的应用Angiosome 概念指导膝下动脉成形术治疗合并糖尿病的Fontaine Ⅳ级下肢缺血,旨在评价其临床疗效。

1 临床资料与方法

1. 1 一般资料

   本组20 例,男8 例,女12 例。年龄68 ~ 80 岁,平均74. 6 岁,其中> 70 岁16 例。12 例合并足背部组织缺损,8例合并足底部组织缺损( 组织缺损范围3 cm × 3 cm ~ 10 cm × 10 cm) 。术前患肢踝肱指数( ankle brachial index,ABI) : 0. 10 ~ 0. 22,0. 15 ±0. 03。18 例膝下动脉分支闭塞长度> 10 cm( 图1) ,19 例膝下2 ~ 3 个分支受累,11 例存在足深或浅弓闭塞。20 例均在入院后完成肝功能、肾功能、心脏超声( 包括左室射血分数) 、颈部血管超声、心肌酶谱、心电图、腹主动脉及双下肢动脉的CTA 或无对比剂的磁共振血管成像( NCMRA) 等常规检查。20例糖尿病病史5 ~ 33 年,其中18 例糖尿病史> 10年,15 例合并冠心病,11 例合并高血压病,9例合并慢性肾功能不全,5 例终末性肾病( 透析) ,17 例高血脂。

   病例选择标准: 2 型糖尿病患者合并慢性下肢缺血( Fontaine Ⅳ级) ; 主动脉及髂动脉及股腘动脉无明显狭窄; 单纯膝下动脉病变,CTA 或NCMRA 证实为需要处理; 心、肺等重要脏器功能可耐受介入手术; 无造影剂过敏史。

1. 2 方法

1. 2. 1  术前处理  患者入院后监测血糖的变化,调整胰岛素用量使血糖波动在7 ~ 10 mmol /L。同时给予拜阿司匹林100 mg /d、氯吡格雷75 mg /d、西洛他唑100 mg /d 抗血小板聚集治疗至少3 d,前列腺素E1( 凯时) 20 μg /d 改善微循环。对于合并慢性肾功能不全的患者,术前行NCMRA 评价下肢动脉病变情况。

1. 2. 2  手术方法  以Angiosome 概念为基础,对12例足背部组织缺损完成胫前动脉开通7 例,其中5例趾区破损者2 例单纯开通胫后动脉,3例同时开通胫前、后动脉; 8 例足底部组织缺损者全部完成胫后动脉开通。采用顺行穿刺股动脉完成膝下动脉成形术。均以F5长鞘( 日本Terumo 公司) 在路图( Roadmap) 下送入Reekross 18 2. 0 /120 mm 的球囊( 美国Bard 公司) 及V18 导丝( 美国BSC 公司) 进入靶血管,直至Reekross 18 球囊导管达足部正常的血管管腔内,然后交换入Transend 300 导丝( 美国BSC公司) ,再送入Amphirion Deep 2. 0 /120 mm 及2. 5 /120 mm球囊( 意大利Medtronic 公司) 由远至近扩张靶血管。对于术中需要采用内膜下技术开通靶血管的病例,仍以Reekross 18 球囊导管及V18 导丝为开通器械,在Reekross 18 球囊导管达远端血管真腔内后,交换入Transend 300 导丝( 美国BSC 公司) ,再送入Amphirion Deep 2. 0 /120 mm 及2. 5 /120 mm球囊( 意大利Medtronic 公司) 由远至近扩张靶血管。对于需要开通足底动脉环,术中需要以Amphirion Deep 2. 0 /120 mm 球囊配合PT 导丝( 美国BSC 公司) 经足深弓或浅弓逆行开通( 图2) 。

1. 2. 3  术后处理  所有患者术后第1 天均给予1500 ml 的生理盐水静脉滴注通过水化来保护肾脏。5 例合并终末肾病( 透析) 术后当日均给予临时床旁血滤( 无肝素化) 。所有的病人术后72 h 内给予低分子肝素100 IU/kg,12 h /次,皮下注射,同时继续术前抗血小板治疗,氯吡格雷术后服用90 d 后停用,随后坚持服用阿司匹林100 mg /d 和西洛他唑100 mg /d。所有病人术后第4 天即转慢性创面修复中心针对创面进行治疗。

1.3 疗效观察 

   术后即时测定患肢ABI 评价血管开通情况。术后1、3、6 个月行患肢血管多普勒测定,术后6个月CTA 或NCMRA 评价血管的通畅情况。局部创面愈合和修复情况,同时记录有无截肢事件发生。

2 结果

   单独开通胫前动脉7 例,单独开通胫后动脉10例,同时开通胫前、后动脉3 例。20 例靶血管开通术后患肢ABI 0. 74 ~ 0. 94,0. 86 ± 0. 06,较比术前ABI 0. 15 ± 0. 03 明显改善( t = - 45. 603,P =0. 000) 。应用内膜下成形术17 例,其中胫前8 例( 其中有1 例是同时开通胫前后动脉的病例) ,胫后9 例( 其中1 例同时开通胫前后动脉) ; 5 例开通足底动脉环。

   20 例均未发生与操作相关的动脉穿孔、破裂或血栓形成等并发症。20 例随访6 ~ 12 个月,无死亡,无截肢事件发生。术后1 个月下肢动脉超声: 20例靶血管均通畅,无> 70%的狭窄出现; 术后3 个月下肢动脉超声: 1 例靶血管( 胫前动脉) 出现> 70%的狭窄,但由于病人无症状,未再次腔内治疗。术后6 个月CTA 或NCMRA 显示: 2 例出现靶血管( 胫前动脉) 闭塞,3例出现> 70% 的狭窄( 1 例胫前动脉,2 例胫后动脉) ; 2 例闭塞均再次接受单纯球囊扩张术,3例同时开通胫前后动脉者术后6 个月时均无狭窄发生。20 例术后1、3、6 个月通畅率为100%( 20 /20) 、95%( 19 /20) 、75%( 15 /20) 。术后1 个月5 例足部破损完全愈合,术后3 个月15 例足部破损完全愈合,术后6 个月17 例足部破损完全愈合,6 个月时创面愈合率为85%( 17 /20) ,典型病例见图3,4。3 例创面较大者在随访6 个月时创面没有完全愈合,但创面均显著缩小( 修复超过70%) ,创面清洁,肉芽组织增生良好,仍需要局部护理、换药。

3 讨论

   TASC Ⅱ中曾明确指出约15% 的糖尿病患者在其生存期内会伴发足部的溃烂( 即糖尿病足) ,在这些患者中,有高达24% 的人不得不接受截肢手术4。如果早期的监测得当,并且在发生足部溃烂时处理得当,85% 的截肢手术是可以完全避免的5 ~ 7

   近年来,随着腔内技术及器械的发展,动脉闭塞性疾病的腔内治疗逐渐成为一种重要的治疗手段。但是糖尿病足腔内治疗后再狭窄率很高,Alexandrescu 等8报道糖尿病患者动脉成形术后3年的一期通畅率仅为48%。对于足部破损的病人,直线性的动脉灌注恢复后,局部组织修复会显著加快; 同时,一旦局部修复结束,足部的局部代谢需求降低,足部皮肤的活力不会再受靶血管的再狭窄或闭塞的影响。腔内治疗所开通的靶血管逐渐出现狭窄及闭塞的时间对于供应足部的一个新的侧枝的建立是足够的,所以对于破损已经修复的足部而言,即使靶血管再狭窄或闭塞,再发缺血的症状也会很轻微9 ~ 12。本组20 例在随访期内保肢率100%,6 个月创面愈合率85% ( 17 /20 ) ,说明合并糖尿病Fontaine Ⅳ级下肢缺血的腔内治疗疗效满意。

   自2006 年Attinger 等3 重新解读足部的Angiosome 概念后,众多学者开始探讨在Angisome概念指导下行Rutherford Ⅴ、Ⅵ级缺血病人的血管重建术( Bypass 或腔内成形术) ,临床结果显示,Angiosome 概念指导下靶血管直接开通组的病例无论在保肢率还是创面愈合率上都显著高于非靶血管开通组( 间接血运开通) 13 ~ 20。Iida 等15的结果显示,Angiosome 指导下腔内治疗术后4 年的保肢率高达86%,而非指导组为69%。Neville 等17报道膝下Bypass 术随访2 年的结果: 按照Angiosome 概念指导开通靶血管组有91% 的创面愈合率,而非指导开通组为62%。Varela 等20对按照Angiosome 概念指导下膝下动脉Bypass 及腔内治疗的创面愈合率和非Angiosome 概念指导的对比结果显示, 12 个月时的愈合率分别是92% 和73%。这些均说明Angiosome 概念指导下的血管开通术后足部的溃疡愈合率及保肢率明显高于非Agiosome 概念指导组。

   本组术后6 个月保肢率为100%,较文献中相应报道高,考虑为随访时间短,可能在更长时间的随访中会发生截肢事件。20 例术后6 个月随访时的创面愈合率为85% ( 17 /20) ,较文献的92% 低的原因是有3 例创面较大,虽然创面愈合较好修复,但却没有完全愈合。本组20 例Angiosome 概念指导下的膝下动脉成形术技术成功率100%,未发生与操作相关的动脉穿孔、破裂或血栓形成等并发症,说明该技术的安全性高,可行性亦强。

  本组20 例合并糖尿病Fontaine Ⅳ级下肢缺血,均成功按照Angiosome 概念指导下开通靶血管,在一定程度上如实地反映出Angiosome 概念指导下膝下动脉成形术的临床疗效。由于本组病例较少,随访时间仅为6 个月,长期疗效有待大宗、病例对照研究。我们认为Angiosome 概念指导下膝下靶动脉开通术对伴有足部破损的Fontaine Ⅳ级糖尿病患者,是一种安全的、有助于保肢及促进创面愈合的治疗。

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    2014/7/17 17:52:04     访问数:1662
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