Viabahn支架在处理股浅动脉支架内再狭窄中的初期应用经验

作者:纪东华[1] 刘剑飞[1] 张涛[1] 李城[1] 王峰[1] 刘永晟[1] 李枫[1] 李克[1] 
单位:大连医科大学附属第一医院[1]

   股浅动脉支架植入术目前已成为众多学者治疗下肢动脉硬化闭塞患者的首选, 但是支架植入后的再狭窄问题一直困扰着血管腔内治疗医生。文献回顾分析显示:股浅动脉支架植入后12 月内发生再狭窄的几率为54%~68%[1-4]。所以,更多的研究都在关注如何降低支架内再狭窄及如何处理支架内再狭窄。近期在国内刚刚上市的人工血管支架系统Viabahn,以其结合了支架及人工血管优点的设计给下肢动脉硬化闭塞性疾病腔内治疗带来了一个新的处理选择,尤其是在支架内再狭窄方面。笔者就本单位2013 年4 月间应用Viabahn 处理的10 例股浅动脉支架再狭窄的病例分析初步探讨Viabahn 在股浅动脉支架再狭窄处理中的临床疗效。

1 材料和方法

1.1 一般资料

   大连医科大学附属第一医院2013 年4 月收治的10 例股浅动脉支架术后再狭窄的病例,其中男6例,女4 例;年龄55~83 岁,平均68 岁。10 例患者在既往6~24 月内行过患肢股浅动脉支架植入术,近期再发下肢缺血症状就诊, 其中Fortaine Ⅱb 级6例,Ⅲ级4 例,术前患肢踝肱指数(ABI):0~0.48。所有病例均在入院后要完成包括生化肝功能、肾功能、心脏超声(包括左室射血分数)、颈部血管超声、心肌酶谱、心电图、腹主动脉及双下肢动脉的CTA 等在内的常规检查。

   术前CTA 结果显示:9 例股浅动脉支架内完全闭塞,1 例支架内局限狭窄。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理

   患者入院后就给予拜阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 及西洛他唑100 mg/d 三联强化抗血小板聚集治疗至少3 天,前列腺素E1(凯时)20 μg/d改善微循环治疗。

1.2.2 血管成形术

   9 侧患侧股浅动脉支架完全闭塞的患者, 选择对侧股动脉穿刺, 送入90 cm 长的7F 的KCFW90Flexor 动脉长鞘(COOK 公司,美国)达患侧股动脉,给予动脉内肝素钠100 iu/kg,完成术中肝素化。送入035" 泥鳅导丝(Terumo 公司, 日本) 及MPV 导管(Cordis 公司,美国)配合通过闭塞段,明确远端流出道血管情况,保证至少有一支直通足部的胫动脉,如果存在膝下动脉分支的病变, 则以AMD 2.0~2.5/120 mm(Medronic 公司,意大利)的球囊配合PT2 导丝(Cordis 公司,美国)先开通膝下分支。完成膝下动脉成形术后, 再以Admiral 球囊(4/120 mm)(Medronic 公司,意大利)进行预扩张,然后再送入Viabahn 5~7/100~150 mm 支架(Gore 公司,美国),然后再给予和Viabahn 支架直径一致的Admiral 球囊5~7 mm/120 mm 扩张支架,远端扩张给予2~3 atm的压力, 近端给予8~10 atm 的压力, 使得Viabahn支架较好贴壁。

   1 例股浅中段支架内局限狭窄的病例, 选用患侧股浅动脉顺行穿刺,送入7F 动脉短鞘(Terumo 公司,日本),035"泥鳅导丝(Terumo 公司,日本)通过狭窄段后先送入Admiral 4/60 mm (Medronic 公司的,意大利)预扩张,再送入Viabahn 6/100 mm 支架(Gore 公司,美国),再给予Admiral 6/60 mm(Medronic公司的,意大利)预扩张Viabahn 支架,同样是远端给予2~3 atm 的压力扩张,近端给予8~10 atm 的压力扩张,使得Viabahn 支架贴壁。

1.3 术后处理

   所有患者术后第1 天均给予1 500 mL 的生理盐水静脉滴注进而通过水化来保护肾脏。同时给予术后72 h 低分子肝素钠100 iu/kg,Q12 h,IH 抗凝。继续给予拜阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d及西洛他唑100 mg/d 三联强化抗血小板聚集治疗。

1.4 疗效观察

   术后第1 天测定患肢的ABI, 评价缺血改善情况,术后1 周随访,评价Fortaine 缺血分级改善。观察除局部穿刺引起的血肿外的并发症的出现。

2 结果

   10 例患者均成功地开通了存在闭塞及再狭窄的支架, 共植入Viabahn 支架15 枚, 技术成功率100%。所有患肢在Viabahn 支架植入及后扩张后,无任何残余狭窄存在,亦无支架两端夹层出现(图)。术后第1 天的患肢ABI 测定0.76~0.96,较术前明显提高(t=-11.589,P=0.000)。术后1 周随访,6 例Fortaine Ⅱb 级缺血的病人均改善至FortaineⅠ级,1 例Fortaine Ⅲ级缺血的病人有1 例改善为FortaineⅠ级,其余3 例改善至Fortaine Ⅱa 级。提示所有Viabahn 支架植入后无围手术期的人工血管内急性血栓形成。

3 讨论

   支架内再狭窄的问题一直在困扰着血管腔内治疗方面的学者。而股腘动脉支架再狭窄的主要原因有:①股腘动脉由于其特有的解剖特点,面临着径向压缩、扭转、屈曲、纵向延展等多种独特的作用于血管床的力, 所以股腘动脉支架植入后出现再狭窄几率较高[1]。②由于支架的金属网格和动脉内膜长久地接触,导致物理刺激、内膜功能紊乱、慢性炎症反应等, 所以金属支架植入后会导致支架内及支架两端出现内膜过度增生,继而发生再狭窄[5]。

   处理股腘动脉支架内再狭窄, 单纯球囊扩张是目前广泛应用的一个手段, 但是其处理后的1、2 年一期通畅率较低, 所以众多学者尝试不同的器械和方法来改善这个现状。Karthik 等[6]曾经报道过其在应用低温球囊处理10 例病人12 处再狭窄病变,随诊12 月时支架又完全闭塞,所以目前不推荐低温球囊处理支架内再狭窄。Dick 等[7]报道的切割球囊和普通球囊对比处理支架内再狭窄,6 月时的一期通畅率为35%,而普通球囊为22%,依然没有显著的临床意义。Zeller 等[8]报道应用Silverhawk 内膜旋切装置的病例,12 月及18 月的一期通畅率为54%和49%。

   Viabahn 是一款自膨的人工血管支架, 已在欧美市场上市多年, 已有的文献报道提示其在处理弥漫性的股浅支架内再狭窄有着较好的临床疗效。这主要是其特有的金属支架内衬的PTFE 结构可以较好的把增生的内膜隔绝在支架外。Lammer 等[9-14]不同中心分别报道过的回顾性及前瞻性的关于应用Gore 公司的人工血管支架Hemobahn 及Viabahn 处理股浅动脉长段病变(平均长度14 cm,61%病例为完全闭塞性病变) 的临床结果显示1 年的一期通畅率为72%~80%,2 年的一期通畅率为63%~74%。由于其有别于金属裸支架的不同之处,Kazemi 等[15] 报道应用Viabahn 处理20 例支架再狭窄的1 年随访结果:一期通畅率为65%;Ansel 等[16]报道的27 例应用Viabahn 处理再狭窄的18 月随访结果显示一期通畅率为52%。

   基于以上的临床结果, 所以我们选择了直径为5~7 cm 的Viabahn 来处理了10 例支架内再狭窄的病人。所有的病例的处理时,我们均参照下肢人工血管转流术的要求: ①保证膝下流出道至少存在一支直通足部的胫动脉;②与患者股浅动脉实际直径1∶1相匹配的Viabahn 支架的选择。同时, 为了能使Viabahn 支架两端更好地与血管贴合, 我们也谨慎地进行了支架两端的后扩张。我们这组小样本的病例均取得了即时的较好的临床结果, 患肢术后的ABI 改善明显, 同时患肢缺血程度的Fortaine 分级也改善明显, 提示Viabahn 支架在处理支架再狭窄上有较好的的临床疗效。同时,本组病例无任何临床相关并发症发生, 也提示Viabahn 支架临床操作上亦是安全的。

   总之,本组病例虽然样本较少,同时没有相关的临床随访资料, 但是作为国内较早应用Viabahn 支架处理股浅动脉支架内再狭窄的一组病例, 可提示Viabahn 在处理股浅动脉支架内再狭窄方面是安全、有效的一种选择,更多的临床结果有待多中心的随机对照研究。

[参考文献]

[1]Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus

for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)

[J]. J Vasc Surg, 2007, 45(Suppl S): S5-67.

[2]Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus(TASC)[J]. J Vasc Surg, 200, 31(1 Pt2): S1-S296.

[3]Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery [J]. N Engl J Med, 2006, 354(18): 1879-1888.

[4]Sabeti S, Mlekusch W, Amighi J, et al. Primary patency of longsegment self-expanding nitinol stents in the femoropopliteal arteries[J]. J Endovasc Ther, 2005, 12(1): 6-12.

[5]Hoffmann R, Mintz GS, Dussaillant GR, et al. Patterns and mechanisms of in -stent restenosis. A serial intravascular ultrasound study[J]. Circulation, 1996, 94(6): 1247-1254.

[6]Karthik S, Kessel DO. Cryoplasty—where is the evidence? [J].Acta Chir Belg, 2007, 107(5): 500-503.

[7]Dick P, Sabeti S, Mlekusch W, et al. Conventional balloon angioplasty versus peripheral cutting balloon angioplasty for treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis: initial experience[J]. Radiology, 2008, 248(1): 297-302.

[8]Zeller T, Sixt S, Schwarzw覿lder U, et al. Two-year results after directional atherectomy of infrapopliteal arteries with the Silver-Hawk device[J]. J Endovasc Ther, 2007, 14(2): 232-240.

[9]Lammer J, Dake MD, Bleyn J, et al. Peripheral arterial obstruction: prospective study of treatment with a transluminally placed self-expanding stent-graft. International Trial Study Group[J]. Radiology,2000, 217(1): 95-104.

[10]Jahnke T, Andresen R, Muller -Hulsbeck S, et al. Hemobahn stent-grafts for treatment of femoropopliteal arterial obstructions:midterm results of a prospective trial[J]. J Vasc Intervent Radiol,2003, 14(1): 41-51.

[11]Bray PJ, Robson WJ, Bray AE. Percutaneous treatment of long superficial femoral artery occlusive disease: efficacy of the Hemobahn stent-graft [J]. J Endovasc Ther, 2003, 10 (3): 619-628.

[12]Kougias P, Chen A, Cagiannos C, et al. Subintimal placement of covered stent versus subintimal balloon angioplasty in the treatment of long-segment superficial femoral artery occlusion[J].Am J Surg, 2009, 198(5): 645-649.

[13]Farraj N, Srivastava A, Pershad A, et al. One-year outcomes for recanalization of long superficial femoral artery chronic total occlusions with the Viabahn stent graft [J]. J Invasive Cardiol,2009, 21(6): 278-281.

[14]Mcquade K, Gable D, Pearl G, et al. Four -year randomized prospective comparison of percutaneous ePTFE/nitinol self -expanding stent graft versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2010, 52(3): 584-590.

[15]Kazemi S, Djemami -Hani M, Tumuluri R, et al. VIABAHN Stent -Graft for Treatment of IRS in Femoropopliteal Vascular Occlusive Disease, Procedural Outcome and One -Year Follow Up. TCT 2006, Washington, US.

[16]Ansel MG, Botti CF, Taylor M, et al. A 2007 update on treating nitinol stent restenosis[J]. Endovasc Today, 2007, 2: 80-82.


    2014/7/17 17:43:39     访问数:1474
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏