肺动静脉瘘的介入治疗

【摘要】
   目的 总结经导管封堵肺动静脉瘘治疗方法及临床疗效。
   方法 回顾性分析7例肺动静脉瘘患者治疗过程。介入治疗前患者均接受右心导管检查和肺动脉造影术以了解瘘管的形态、大小和走行,确定拟栓塞的引入血管并准确测量血管直径。根据患者情况选用弹簧圈、室间隔封堵器或国产PDA封堵器进行封堵。
   结果 7例患者均封堵成功,共置入弹簧圈9枚,室间隔封堵器2枚 国产PDA封堵器3枚。术后存在低氧血症患者桡动脉血氧饱和度均显著升高。
   结论 经导管封堵治疗肺动静脉瘘是一种有效且安全的介入治疗方法。
【关键词】肺动静脉瘘;介入治疗;右心导管检查;肺动脉造影术 
   肺动静脉瘘(pulmonary arteriovenous fistula,PAVF)指肺动脉与肺静脉间存在异常交通,肺动脉血未经肺泡氧合直接流入肺静脉,造成右向左分流[1]。对于PAVF的治疗主要集中于介入封堵治疗和外科手术。外科曾是治疗PAVF 的惟一方法,多采用结扎,局部、肺段、肺叶或全肺切除等方式。其仅适用于单发或局限于单一肺叶的多发性PAVF,且手术创伤大,周围组织容易破裂出血,风险够、必须损失部分肺功能。1978年Tayloy等[2]首次报道肺动静脉瘘的栓塞治疗以来,介入技术及封堵材料不断的发展成熟,目前经皮经导管封堵术已成为PAVF 的首选治疗方法。本研究收集7例肺动静脉瘘患者的临床资料,对治疗方法及其疗效进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1临床资料
   收集2009年6月-2013年6月在广西自治区人民医院经肺动脉造影和(或)64排CT 6三维重建证实肺动静脉瘘患者的临床资料。7例患者中,男性4例,女性3例;年龄29-63岁,平均年龄36 9.42岁,无临床表现患者4例,胸闷、气喘、口唇与甲床紫绀患者3例, 其中3例心前区可闻及收缩期杂音,2患者有杵状指,1例患者有双手掌及指腹、指甲见散在血管扩张灶,1例患者血红蛋白明显升高,1例患者有反复鼻衄与咳血史。
1.2 介入方法
   在全麻或局麻下穿刺股静脉并行全身肝素化。首先行右心导管检查与肺动脉造影术,了解瘘管的形态、大小和走行,确定拟栓塞的肺动脉引入血管并准确测量其直径(x例肺动静脉瘘引入血管内径均>3mm);对于大型(引入血管内径>5mm)肺动静脉瘘。采用封堵器封堵送入0.035加硬导丝至瘘道远端,并沿导丝送入6F一12F输送鞘管,经输送鞘管送入国产PDA封堵器或室间隔肌部封堵器进行封堵,重复造影示封堵完全,囊腔完全不显影,封堵器大小、位置合适,未影响正常肺动脉分支血流,最后释放封堵器未影响正常肺动脉分支血流(图1)。对于小型(引入血管内径<5mm)肺动静脉瘘或造影导管未难以到达病变部位患者,采用弹簧圈栓塞,送人PILOT 50指引导丝瘘道远端,沿导丝送入EV3微导管至瘘道远端,撤出导丝,置入弹簧圈,复查造影,残余分流明显减少,未影响正常肺动脉分支血流(图2)。
 

封堵前 封堵后
图1 PDA封堵器封堵肺动静脉瘘
 

封堵前 封堵后
图2 弹簧圈封堵肺动静脉瘘
1.3统计学方法
   采用SPSS 19软件进行统计学分析。计量资料均以 表示,介入前后股动脉血氧饱和度和肺动脉收缩压的比较采用配对t检验,P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1总体情况
   7例肺动静脉瘘患者均实施封堵治疗,共置入弹簧圈9枚,室间隔封堵器2枚 国产PDA封堵器3枚。封堵前后桡动脉血氧饱和度分别为(82.9±5.62))%和(93.2±4.56)%,肺动脉收缩压分别为(42±12.42)mmHg和(34±8.36)mmHg,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后随访0.5~4年,1例弹簧圈封堵患者仍存在紫绀、胸闷表现,其余患者紫绀、鼻衄和咳血症状缓解,心脏杂音消失,股动脉血氧饱和度维持正常水平或接近正常水平。术后无严重并发症。
2.2病例分析
   1例合并遗传性出血性毛细血管扩张症患者瘘管引入血管直径约7 mm,经微导管释放6枚弹簧圈进行封堵,复查肺动脉造影仍存在残余分流,术后患者紫绀和肺血管杂音消失。
1例患者肺动静脉瘘,肺动脉端形成6.3x6.8cm囊袋状扩张,选用22mm肌部室间隔缺损封堵器封堵扩张囊袋,复查肺动脉造影提示肺动静脉瘘封堵完全,对周边正常肺动脉分支血流无影响,封堵效果满意。
3  讨论
  肺动静脉瘘指肺动脉与肺静脉间存在异常交通,肺动脉血未经肺泡氧合直接流入肺静脉,造成右向左分流[1]。PAVF属于罕见的肺血管发育畸形,人群中发病率为2/10万一3/10万[3],病因多为先天性肺血管发育障碍,肺毛细血管袢末梢缺陷,导致血管扩张成血管囊,使肺动静脉之间直接形成交通;也可为后天获得性,多见于肝硬化、血吸虫和外伤等,其常伴遗传性出血性毛细管扩张症[1] 。
   PAVF任何年龄均可发病,病变可单发或多发,临床症状轻重取决于肺动静脉瘘的病理学变化及右向左分流量的多少,约15%-50%的患者可无明显症状,当右向左分流量大于体循环总量的20%以上,患者可出现紫绀、杵状指、呼吸困难及矛盾性栓塞等临床表现[4]。随着年龄的增长,肺动静脉瘘可并发鼻衄、咳血、血胸等出血症状,也可并发脑脓肿、偏瘫及短暂性脑缺氧发作等神经系统症状,因此早期发现和及时治疗尤为重要。超声心动图声学造影、64排螺旋CT及磁共振检查是诊断肺动静脉瘘的有效手段;选择性肺动脉造影术可清晰地显示肺动静脉瘘的大小、部位、走行等,是诊断肺动静脉瘘的“金标准”。
   传统学术观点认为,不是所有的PAVF患者都需要接受治疗,只有那些病变进行性增大、发生了矛盾性栓塞的患者以及有症状的低氧血症患者,才有必要接受治疗。但近年来的研究发现,很多无症状或病变很小的PAVF患者,也可发生严重的神经系统并发症(如中风、脑脓肿等)。因此,目前认为,对所有供血动脉直径大于或等于3毫米的PAVF患者,不论其有无症状,都应进行治疗。对其治疗的目的是,改善其缺氧症状,预防其中风、脑脓肿、咯血等严重并发症的发生。手术方式根据范围大小、数量、类型而定。肺切除为最常用方式,有楔形、区域性、肺叶和全肺切除。原则上尽量少切除肺组织,保持肺功能。操作时先结扎动脉,处理粘连时警惕出血。当发现异常血管所致瘘时,结扎异常血管为最简单和有效的方法。在无法切除或结扎异常血管时,可作动脉瘤内缝闭术。
   近年来开展介入治疗后,因其创伤小、疗效确切,现已很少应用手术治疗。导管栓塞治疗被认为是目前治疗PAVF最安全及有效的方法。从1977年第一例导管栓塞治疗PAVF成功以来(当时使用的栓塞物是手工制作的钢圈)。目前该技术已基本上取代了PAVF的手术治疗,成为治疗PAVF的首选方法。该方法适用于几乎所有需要治疗的PAVF患者,其中也包括弥漫型肺动静脉瘘患者。后者行栓塞治疗后虽然不能明显改善其缺氧症状,但能显著降低其中风、脑脓肿、咯血等并发症的发生率。
   不锈钢弹簧圈介入导管栓塞法是PAVF最常用的介入方法,其操作简单、效果可靠、并发症少,可最大限度地保留正常肺组织及其功能,但其易移位脱落导致体循环栓塞,容易出现封堵术后残余分流且有较高的再通率[5],本研究中7例患者采用弹簧圈封堵均存在残余分流但术后症状仍能明显改善,血氧饱和度亦显著升高。有文献报道对于巨大肺动脉瘘(引入血管直径>5mm)选用封堵材料为AmplatzerPlug与PDA封堵器,二者具有操作简便,一步操作即可达到完全封堵效果,以及可回收与重新定位等优点;且封堵器移位脱落及封堵术后再通的发生率远低于弹簧圈[6-7]。本研究中5例患者选用PDA或室间隔缺损封堵器进行封堵。其中最小引入血管直径5mm,最大引入血管直径60mm,避免了选用多枚弹簧圈封堵器,亦得到理想效果。
参考文献
[1] Faughnan, M.E., et al., International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet, 2011. 48(2): p. 73-87.
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[3]Andrade CF,Ferreira HP,Fischer GB. Congernital lung malformatios[J] Bras Pneumol, 2011, 37:259-271.
[4]Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al. MOSS AND ADAM’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 7th ed. Wolters Kluwer: Lippiocoll, Williams & Wilkins, 2008.
[5] Mager JJ,Overtoom TT,Blauw H,et a1. Embolotherapy of pulmonary arterlovenous malformations:long-term results in 112 patients [J]. J Vasc Interv Radiol, 2004, 15(5):451-456.
[6]Ferro C, Rossi UG, Bovio G, et al. Percutaneous transcatheter embolization of a large pulmonary arteriovenous fistula with an Amplazter Vascular plug[J]. Cardiovasc intervent Radiol, 2007, 30(2):328-331.
[7]Uthaman B, Al-Qbandi M, Abushaban L, et al. Transcatheter closure of large pulmonary arteriovenous fistula including pulmonary artery to left atrial fistula with Amplatzer septal occluder[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2007, 70(3):422-428
    2014/7/16 13:20:31     访问数:1791
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