从最新欧美指南看中国高血压指南再评价

作者:汪芳[1] 
单位:北京医院[1]

   一、回顾降压历程

  在早期,我们对是否需要降压并不是很清楚。Framingham研究证实,降压能够带来心脑获益,我们才发现控制血压的重要性。WHO数据显示,62%的脑血管病和49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关。通过不断地研究,高血压的本质逐渐被认识和深化;目前认为,高血压是由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管综合征。循证医学的发展使我们对高血压的认识不断深入。在过去的30年中,众多临床研究逐渐发现:有效降压能够降低患者心脑血管的发病率和死亡率,是心脑血管获益的根本所在。

  为了优化血压管理,近年来各国指南不断推陈出新。JNC指南经过了几十年的变迁,从JNC1直到JNC8,不断提出新的理念;欧洲和中国高血压指南也进行了多次更新;2013年更是高血压指南的丰收年,欧洲、美国、加拿大等国家和地区制定了多部高血压指南。上述指南在高血压的目标值和定义进行了一定的调整。

  二、欧美降压指南更新解读

  1.2013ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南更新要点

  继续强调了动态血压监测(ABPM)意义

  更加重视靶器官损害

  强调了启动药物治疗的时机

  回调了降压目标值

  起始治疗药物无优先级排序

  在药物治疗方面,进一步强调降压治疗主要获益来自于降压本身,并且在很大程度上是独立于所选择的药物;进一步确认了五大类降压药物——利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB,无论是单用还是某种情况下与其他药物联合使用,都适合于高血压的初始和维持治疗;基于特定情况,可优先建议选择某种降压药物,如对改善靶器官损害和危险因素有明显的益处。

  2.JNC8指南三大更新要点

  启动降压治疗界值

  降压靶目标值

  采用何种降压药物进行起始治疗

  3.透过指南变迁看血压管理趋势

  从复杂到简单

  从个体到群体

  从治疗到管理

  4.指南的不足

  随机临床试验覆盖面和研究深入程度有限,无法回答所有临床实践问题,有时临床试验的结果互相矛盾

  单一来源的证据无法解决众多的临床问题

  临床试验实践跨度近50余年,疾病谱变化及新药问世,有些证据可能会过时

  三、国际指南更新对我国指南更新的启示

  1.2010年中国高血压防治指南的9项要点:全面关注高血压防治

  2.国内外指南推荐的异同比较

  3.国内外指南的共识与分歧

  共识:重视循证证据,强调降压的重要性,关注靶器官保护

  分歧:起始治疗血压值,治疗目标血压值,治疗药物

  4.降低血压、减少时间是高血压管理的重中之重

  欧洲、美国和中国高血压指南的宗旨是一致的:提高血压管理水平,有效控制血压,降低事件是未来的临床结果。

  5.我国高血压知晓率、治疗率和控制率尚需改善

  中国2012心血管病报告显示,1959~2012年,高血压的患病率呈明显的上升趋势,估算我国15岁及以上人口高血压患病率24%,估算2012年高血压患者2.66亿。对17个国家前瞻性横断面研究荟萃分析发现,中国的高血压知晓率、治疗率和控制率显著低于北美和欧洲国家,且低于总体水平,尚需改善。

  6.中国高血压防治,何去何从?

  中国高血压指南有待更新,重点问题有待突破。指南的编写基于国内外最新研究证据并结合中国国情,在编写过程中深感高血压领域还有许多问题没有明确结论,缺乏足够证据,对今后高血压及相关疾病的防治提出挑战。

  因此,今后需要开展协作研究,提出了13个需要深入研究的领域,包括:高血压患者的危险分层依据、某些高血压患者的降压目标、高血压及心血管病患者综合防治方案、现有降压药物长期应用效果的评估和比较等。

  但无论是共识还是分歧,核心问题是循证证据是否充足。由此表明,本国或本地区循证证据是高血压管理的依据。

  7.面对未来,如何使我国高血压患者有更多的获益?

  我国人群高血压患病率仍呈增长态势,强调我国高血压与心血管风险的关联更强。

  我国卒中高发,控制高血压是预防脑卒中的关键。

  我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率较前有所提高,实现血压管理仍任重道远。

  高血压大型临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症和死亡。

  需要顺应高血压指南的变迁趋势:以获益为核心目标,简化诊疗流程,强化血压管理,是提高整体血压管理水平的有效手段。

  根据中国国情,借鉴国外研究证据,开展对高血压的防治研究和临床实践。

  用中国的经验和大样本“真实世界数据”服务本国人民,也为世界医学提供中国的贡献。


    2014/7/15 18:57:06     访问数:813
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