Angiosome指导下的膝下动脉成形术治疗足部重度缺血的体会

   本文回顾性分析2011年1月至2013年5月间收治的102例资料完整的FontaineⅣ级缺血且成功地完成了膝下动脉成形术患者。按照是否应用Angiosome概念指导下的膝下动脉成形术分为直接血运重建组(directrevascularisation,DR)和间接血运重建组(indirectrevascularisation,IR),对比两组间的临床疗效,从而评价应用Angiosome概念指导下的膝下动脉成形术的临床意义。

  1.材料和方法

  1.1一般资料

  回顾性分析2011年1月至2013年5月本单位收治的102例合并糖尿病的FontaineⅣ级下肢缺血且均成功完成膝下动脉成形术的病例,其中47例为开通的动脉分支为足部破损区域的直接供血动脉定义为DR(directrevascularisation)组;55例为开通的动脉分支非足部破损区域的直接供血动脉,定义为IR(indirectrevascularization)组。

  其中男性60例,女性52例,年龄72±11岁。所有病例均在入院后要完成ABI的测定及包括生化肝功能、肾功能、心脏超声(包括左室射血分数:EF)、颈部血管超声、心肌酶谱、心电图、腹主动脉及双下肢动脉的CTA或NCMRA(无对比剂的磁共振血管成像)等在内的常规检查。

  102例患者术前患肢的ABI:0.16±0.06。91例(89.2%)患者的糖尿病史>10年,并有33例(32.3%)的患者合并慢性肾功能不全,95例(93.1%)是膝下2-3各分支均受累的病变,而且有53例(52%)是存在足深或浅弓闭塞。102例患者中60例(58.9%)合并足背部组织缺损,42例(41.1%)合并足底部组织缺损。

  1.2治疗方法

  1.2.1术前处理

  患者入院后就监测血糖的变化,调整胰岛素用量使得血糖测定值波动在7-10mmol/l。同时还要给予拜阿司匹林100mg.d-1和氯吡格雷75mg.d-1及西洛他唑100mg.d-1抗血小板聚集治疗至少3天,前列腺素E1(凯时)20μg.d-1改善微循环治疗。

  对于合并慢性肾功能不全的患者,术前行无对比剂的磁共振血管成像(NCMRA)来评价下肢动脉病变情况。

  1.2.2血管成形术

  1.2.2.1直接血管重建组(DR)

  以Angiosome概念为基础,对于47例患者中26例足背部组织缺损的患者完成胫前动脉开通18例,另外8例拇趾区破损的患者5例单纯开通胫后动脉、3例同时开通胫前、后动脉;21例足底部组织缺损的患者全部完成胫后动脉开通。

  1.2.2.2间接血管重建组(DR)

  55例患者并未按照Angiosome概念去开通靶血管,而是根据术中血管闭塞情况开通至少一只膝下分支,其中18例单纯开通胫前动脉,14例单纯开通胫后动脉,12例单纯开通腓动脉,6例同时开通胫前和腓动脉,5例同时开通胫后和腓动脉。手术操作方法同直接血管重建组。

  1.3疗效观察

  术后即时测定患肢的ABI评价血管开通情况。术后每3个月进行门诊随访了解创面修复情况,同时记录有无截肢事件发生以及死亡事件。

  2.结果

  所有102例患者靶血管开通术后,测定患肢的ABI为:0.84±0.10,较比术前ABI:0.16±0.0对比有明显改善(P=0.000)。所有病例均未发生与操作相关的动脉穿孔、破裂或血栓形成等并发症。

  102例术后平均随访时间:18±11个月,其中3例患者在术后6-12个月期间发生心血管死亡事件,其中DR组1例,IR组2例。随访期间,DR组40例患者在术后6个月时创面完全愈合,44例患者在12个月时完全愈合,2例患者在随访到12个月时由于创面愈合较大行膝下截肢术。DR组术后6、12个月时创口愈合率为:85.1%(40/47),93.5%(44/46);保肢率为:100%(47/47),93.5%(44/46)。IR组33例患者在术后6个月是创面完全愈合,41例患者在12个月时完全愈合,术后6个月随访时有5例患者行膝下截肢术,12个月随访时有10例患者行膝下截肢术。IR组术后6、12个月时创面愈合率为:60%(33/55)、77.4%(41/53);保肢率:90.1%(50/55)、84.9%(45/53)。

  3.讨论

  国各中心均报道[8-11]伴有足部溃烂的FontaineⅣ缺血的糖尿病人,通过膝下动脉成形术术可以恢复足部的直线性动脉灌注,从而取得较好的创面愈合率和保肢率。Romiti等[12]在2008年做的一项涉及2653例患者的Meta分析结果显示膝下动脉成形术后1年的保肢率86.0%±2.7%,三年的保肢率82.4%±2.4%。但是仍有一部分病人因创口无法愈合而面临截肢,甚至因此而发生死亡,如何能更好的提高创面愈合率及保肢率,使得更多病人获益呢?

  从2006年Attinger等[3]重新解读足部的Angiosome概念后,众多的学者开始探讨在Angisome概念指导下行Rutherford5、6级缺血病人的血管重建术(Bypass或腔内成型术),所有的临床结果均显示:Angiosome概念指导下的靶血管直接开通组的病例无论在保肢率还是创面愈合率上都显著高于非靶血管开通组(间接血运开通)[13-20]。Iida等[14]的结果显示Angiosome指导下的腔内治疗术后4年的保肢率高达86%,而非指导组为69%。Neville等[17]分析膝下Bypass术随访2年的结果:按照Angiosome概念指导开通靶血管组有着91%的创面愈合率,而非指导开通组则为62%的愈合率。Alexanderscu等[20]对按照Angiosome概念指导下的膝下动脉Bypass及腔内治疗的创面愈合率和非Angiosome概念指导的对比显示:12个月时的愈合率分别是92%和73%。这些均说明Angiosome概念指导下的血管开通术后足部的溃疡愈合率及保肢率明显高于非Agiosome概念指导组。本组病例中DR组和IR组在术后6、12个月时的创面愈合率对比情况为:85.1%vs60%和93.5%vs77.4%。DR组和IR组在术后6、12个月时的保肢率对比情况为:100%vs90.1%和93.5%vs84.9%。无论从创面愈合率还是保肢率来看,Angiosome概念指导组(DR)均高于非Angiosome概念指导组(IR)。此结果和之前的国际各中心的报道结果相近。

  本文中的IR组的患者12个月时创面愈合率以及6、12个月时的保肢率较文献中相应报道高,考虑为所有患者均系统地接受慢性创面修复科的专科医师治疗而使得创面愈合情况及保肢情况稍好。所以,FontaineⅣ级下肢缺血病例在临床治疗中系统、规范的创面修复治疗亦应重视。

  从本组102例患者12个月随访的结果对比分析来看,对于伴有足部破损的FontaineⅣ级的糖尿病人,按照Angiosome概念指导下的膝下靶动脉成形术对于非按照Angiosome概念指导下的膝下动脉成形术而言,可以明显提高创面愈合率及保肢率。

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    2014/7/14 11:25:30     访问数:1334
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