下壁导联呈qR型的窄QRS波群PVC到底起源于哪里?

   多数特发性室性早搏/室性心动过速(PVC/IVT)常起源于右心室流出道,少数起源于左心室流出道和二尖瓣、三尖瓣环附近。采用常规标测技术导管射频消融治疗有效。近年来我们对一组QRS波群形态与左前分支折返性IVT相似的窄QRS波群PVC/IVT进行标测与消融发现,此类患者除左心室前间隔上部左前分支分布区域起源外(QRS波群较宽约0.12s),部分患者起源于左前分支起始部后上方即左小叶三角区域(QRS波群较窄约0.10s),尚有部分患者在上述区域标测与消融均无效(QRS波群很窄约0.09s),现将其心电图(ECG)特征及射频消融体会介绍如下。
1  资料和方法
1.1  对象
   2006年9月至2014年6月,采用导管射频消融治疗PVCs/IVT969例,其中44例(4.54%)在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中至少有1个导联呈qR型且QRS波时限≤125ms的窄QRS波群PVCs/IVT(4.54%)纳入本研究,男18例,女26例,年龄35.47±12.41岁,病程21.13±11.15(5~48)M。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状,曾服2~3种抗心律失常药物均无效,明显影响患者的生活质量。44例患者常规行生化、X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病。术前描记常规12导联ECG并行Ⅱ导联长程记录,分析PVCs的联律间期、是否存在最小公倍数和室性融合波及QRS波群特征以初步判断其来源及是否并行心律性PVCs。PVCs时的Q、R、S波指相对高振幅(>0.5mV)的波,q、r、s波指相对低振幅(≤0.5mV)的波。44例PVCs患者行24h动态心电图检查,观察PVC的数量和发作特点。其中25例(56.82%)呈并行心律性PVCs。
   所有患者符合以下入选条件[1]:⑴单源、频发PVCs(动态心电图PVCs≥10000次/24h);⑵PVCs所带来的一系列症状已损害患者生活质量;⑶无器质性心脏病背景或某些器质性心脏病(如高血压、冠心病);⑷无导致PVCs发生的一过性因素;⑸某些特殊人群(如参加高考、招工、招干体检者)的频发PVCs;⑹少数患者虽动态心电图PVCs≤10000次/24h,但PVCs提前度较大,表现为R-on-T 现象,或有反复晕厥及VT发作者亦为消融对象。同时排除以下情况:⑴严重心肺、肝肾功能不全及凝血功能障碍不能耐受手术者;⑵病毒性心肌炎或心肌梗死病程<半年者;⑶脑卒中病程<半年者;⑷同时伴有恶性肿瘤者;⑸胸廓严重畸形者;⑹高龄(≥80岁)者。消融术前停用抗心律失常药物5个伴衰期以上,签署知情同意书后接受电生理检查及射频消融术。
1.2  心内电生理检查及射频消融治疗
   所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。28例在常规X线透视下完成标测与消融术,16例在三维标测系统EnSite—NavX或CartoXP指导下完成标测与消融术。根据术前体表心电图初步定位,局部麻醉下常规穿刺右侧股动脉置入7F动脉鞘,经鞘直接送入单根四极消融导管至左心室前间隔上部,行常规电生理检查(包括基础及静脉滴注异丙肾上腺素后的程序性或非程序性刺激,观察是否能诱发短阵或持续性VT)、标测和消融;标测结果如PVC/IVT起源于前间隔邻近His束者,则经右股静脉送入另一根四极消融导管于His束作标示。以激动顺序标测或/和起搏标测对自发或异丙肾上腺素诱发的PVC/IVT进行标测与消融 。起搏周长等于PVCs的联律间期,以激动顺序标测的心内电图较PVC/IVT的QRS波提早10 ms以上,和/或起搏时12导联心电图与自然发作PVCs的QRS波图形至少11/12个导联相同作为试消融靶点,经电生理检查标测定位后尽可能在PVCs频发时消融。选择温控消融导管者,预设温度55ºC~60ºC,预置能量30~40 W,阻抗80~140Ω;选择盐水灌注消融导管者,预设温度43ºC,预置能量30~35 W,阻抗80~140Ω,流速17ml/min。有效靶点为放电后10 s内PVC/IVT消失,或放电中出现与自发PVC/IVT形态相同的频发PVCs或短阵VT并很快消失。有效靶点继续放电60~180 s,并在其四周行补点消融。消融后观察30min,以PVC/IVT消失,异丙肾上腺素静脉滴注等原先诱发PVCs的方法不能再诱发为消融终点。如试放电10 s后PVCs不能终止则重新标测靶点。
1.3  观察项目
   观察3组从穿刺开始到消融结束拔出鞘管的操作时间、X线曝光时间、放电时间(每次放电时间×放电次数) 、有效靶点V波领先体表心电图QRS 波时间、消融反应、即刻及远期成功率、并发症,分析3组PVC/IVT体表12导联心电图QRS波群特征的异同。
1.4  随访方法
   ⑴消融术后常规心电监护72 h,并于1个月后复查动态心电图;⑵停用所有抗心律失常药物,于术后3个月复查超声心动图及动态心电图1次,判断远期效果;⑶以后通过门诊随访,如有特殊病情变化,及时复诊;⑷每位患者建立档案随访至今。
1.5  成功标准[2]
   即刻成功标准:射频消融后PVCs消失或偶发PVCs( ≤1次 /min)为成功标准,或术后密切观察30 min,PVCs总数< 10个(其形态与术前单形性PVCs完全相似);远期成功标准:术后3个月行24 h动态心电图监测,PVCs消失或总数较术前减少75%以上,不适症状明显改善。
1.6  统计学处理
   采用Microsoft Office Excel 2003 统计学软件,计量资料以均数±标准差(χ±s)表示,组间比较采用方差分析、q检验。计数资料用例数和百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法直接计算概率。
2  结果
2.1  电生理检查、标测及消融结果结果
   所有患者消融术前行基础及静脉滴注异丙肾上腺素后心内电生理检查,非程序性S1S1及程序性S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4反复刺激未诱发出VT。所有患者按下列步骤进行标测与消融:①首先至左心室前间隔上部左前分支分布区域寻找最早的P电位结合起搏标测并进行试消融,如有效则巩固消融直至成功;②如无效则至左小叶三角进行激动顺序与起搏标测并进行试消融,如有效则巩固消融直至成功;③如无效则至左心室流出道其他位置进行激动顺序与起搏标测与消融(见图1)。如失败则放弃手术。

        图1 44例标测与消融顺序及结果
   44例根据标测与消融结果分为以下3组:①左心室前间隔上部起源组:23例,男10例,年龄37.35±14.21(13~65)岁;②左侧小叶三角起源组:16例,男6例,女10例,年龄32.31±12.93 (14~62)岁;③消融失败(起源不明)组:5例,男2例,女3例,年龄34.80±10.94 (27~54)岁。3组一般临床资料的比较见表2。
          表1 3组临床资料的比较 

组别

n

年龄/岁

病程/M

动态心电图PVC次数/24h

心电图呈并行

心律PVC/例

伴高血压病/例

LVEF

(%)

LVEDd

(mm)

LV Sup

23

37.35±14.21

16.87±8.45

18968±4891

13

3

64.02±3.13

47.66±1.46

LIT

16

32.31±12.93

25.07±12.62*

22132±7849

9

1

65.31±2.66

46.69±4.29

失败组

5

34.80±10.94

17.40±7.54

19710±3159

3

1

60.20±10.28

49.80±6.30

注:与LV Sup组比较 **p<0.01
   表1提示,除左小叶三角组病程长于左心室前间隔上部组(p<0.01)外,3组年龄、24h动态心电图PVCs次数、呈并行心律、伴高血压病例数及LVEF、LVEDd等临床资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。
   44例标测与消融结果见表3,3组标测与消融结果的比较见表2。
表2 三组标测与消融结果的比较

Group

n

EAT(ms)

 Pace mapping

 (12 lead concordance)

有效靶点P电位

RF lesions

prior to

success

手术时间(min)

X线曝光时间(min)

消融成功例数(%)

LIT

16

24.95±5.11*

11.54±0.71*

0

2.92±1.50*

61.53±11..29**

11.98±5.17

16(100.00) *

LV Sup

23

30.88±3.77*#

11.36±0.76*

23*#

2.55±1.03*

54.16±13.86*

8.97±3.85**

23(100.00) *

失败组

5

18.8±2.28

9.20±0.45

0

6.80±0.83

79.16±13.72

15.48±3.69

0

  注:与消融失败组比较,*p<0.01,**p<0.05;与LIT组比较,# p<0.01
2.2  不同起源窄QRS波群PVC/IVT的心电图特征
   44例体表12导联心电图特征见表5,其中25例(56.82%)符合并行心律性PVCs的特征(联律间期不等、有最小公倍数及室性融合波)。其QRS波群呈RBBB+LPB形态、时限0.08~0.125s。典型病例的心电图特征及标测与消融结果见图2~图4。不同起源窄QRS波群PVC/IVTs的体表12导联心电图QRS波群特征的比较见表3。
       表3 下壁导联呈qR型窄QRS波PVC/IVT不同起源ECG特征的比较

Group

n

QRS pattern in leads V1

QRS pattern in leads V2-V3

Transition Zone

QRS duration

(ms)

R or rsR’

Rs

rs or rS

qRs或qR

RsorqRs

RS(R/S>1)

RS(R/S≤1)

≤V1

V3-V4

LIT

16

6

9*

0

1

14*

2

16*

0

100.44±3.49**

LV Sup

23

20*#

0#

0

3

5#

17

1

23*

0

116.11±7.56*#

失败组

5

0

0

5

0

0

0

5

0

5

91.80±6.94

   注:与失败组比较 *P <0.01,** P <0.05;与LIT组比较 ﹟P <0.01
    图2 左小叶三角起源PVC心电图特征及标测与消融结果


   A为左小叶三角起源PVC的12导联心电图特征;B为在左小叶三角激动顺序标测到领先体表心电图QRS波25ms的心室电位,其前未见P电位,此处以8V起搏未能夺获心室;C、D为左小叶三角有效靶点的X线影像及三维标测图像,提示在左小叶三角;E为有效靶点消融放电时的反应,放电余额6sPVCs消失
   注:RAO=右前斜位,LAO=左前斜位,LCC=左冠窦,RCC=右冠窦,NCC=无冠窦,下同
          图3 左前分支起源PVC心电图特征及标测与消融结果 
 
 


   A为左前分支起源PVC体表12导联心电图特征;B为有效靶点激动标测腔内电图,窦性心律时可见左前分支P电位,领先体表心电图QRS波起始点33ms,PVC时进一步领先达39ms;C为有效靶点起搏标测与自发11/12导联相同;D、E为有效靶点X线影像及三维标测图像,提示有效靶点位于左前分支近端 
          图4 消融失败者的心电图特征及标测与消融结果
  

   A为消融失败者的体表12导联心电图特征;B为左前分支激动顺序标测可见P电位,PVC时领先体表心电图QRS波群起始部24ms;c为此处起搏标测与自发PVC9/12导联下同,此处试消融无效,随后在左心室流出道反复标测与试消融无效 
       
      图5 下壁导联呈qR型窄QRS波群PVCs的可能电生理机制

   A为左前分支起始部起源者,室早直接由左前分支向前下除极,随后逆向除极左后分支并穿间隔逆向除极右束支(左前分支顺向激动在前,左后分支及右束支逆向激动在后),故心电图表现为右束支阻滞合并左后分支阻滞(RBBB+LPFB)形态,心电轴右偏;B为左小叶三角起源的室早,异位起源点起源于左小叶三角区域,激动经优先传导纤维快速前传并偏心性激动左束支主干(纵向分离的左前分支纤维),并优先纵向前传激动左前分支,当激动经左后分支逆传时,经左束支主干横向传导随后激动左后分支的冲动亦传导至左后分支,两者在左后分支中远端碰撞,形成CRBBB+LPFB的QRS波群形态,但其QRS波宽度较左前分支起源者略窄;C为起源点邻近希氏束或起源点与希氏束(纵向纤维进入左前分支一侧)间存在快速传导纤维并优先除极左前分支的纵向纤维,同时横向激动前向传导除极左后分支及右束支(左前分支顺向激动在前,左后分支及右束支顺向激动在后)
   注:LAF=左前分支,LPF=左后分支,RCC=右冠状动脉窦,LCC=左冠状动脉窦,NCC=无冠状动脉窦, LBB=左束支,His=希氏束,interleaflet triangles=小叶三角,三个冠状动脉窦下方共有三个小叶三角,根据小叶三角的解剖位置,我们将左与右冠状动脉窦下方的小叶三角称为左小叶三角,右与无冠状动脉窦下方的小叶三角称为右小叶三角(此小叶三角与希氏束邻近),左与无冠状动脉窦下方的小叶三角称为后小叶三角 
3  讨论
   通常认为特发性PVCs的预后良好,经导管消融只限于特发性VT,消融特发性PVCs的意义不大。近年来一些学者报道经检查无器质性疾病的特发性PVCs可触发多形性VT与心室颤动(VF),导致猝死,射频消融特发性PVCs可防止猝死的发生[3~6]。故很多学者并不将其视为简单的良性疾病[3~7],尤其是PVCs提前度较大,表现为R-on-T 现象,消融不仅可改善症状,还在一定程度上消除恶性心律失常的触发物及改善潜在的心功能不全等[8]。故对不同来源PVCs的消融与否不取决于其发病形式,而取决于其症状和预后的严重性,以及权衡各种治疗措施的得失。对于无症状、提前度小的偶发PVCs,甚至频率缓慢、血流动力学良好的VT,可能只需长期随访,无需干预。对症状严重和提前度大的PVCs,有必要积极干预。经导管消融可一次性有效消除PVCs或VT,避免了长期用药的毒副作用,若进一步精简操作、减少创伤和降低花费,有望在防治室性心律失常所致的猝死中发挥重要作用。
3.1  下壁导联呈qR型的窄QRS波PVCs的ECG及电生理特征
   以往认为当QRS波群呈CRBBB+LPFB伴心电轴右偏,其下壁导联呈qR型的窄QRS波群室早/特发性室速常起源于左心室前间隔上部左前分支分布区域,此类心律失常在左心室前间隔上部左前分支分布区域寻找P电位进行标测与消融常有效。本研究发现具有上述特征的室早具有以下共同的临床特征:①多数患者室早以并行心律形式出现,QRS时限较窄在0.08~0.125s之间;②经X线胸片、心脏超声等检查,未发现器质性心脏病。但根据起源点及消融结果不同可将此类患者分为以下3组,不同起源及消融结果的室早具有不同的心电图特征: ①左心室前间隔上部(左前分支分布区域)起源组,其QRS波群时限较窄,多数在0.11~0.125s,QRS波群呈右束支阻滞伴左后分支阻滞(RBBB+LPFB)形态,心电轴右偏,在V1导联常呈R或rsR’型,胸前导联移行区在V1导联之前;②左小叶三角起源组,其QRS波群形态与左心室前间隔上部起源组类似,呈RBBB+LPFB形态,心电轴右偏,在V1导联常呈R或Rs型,胸前导联移行区亦在V1导联之前,但QRS波群时限较前者更窄,常在0.095~0.11s之间;③消融失败组,其QRS波群在肢体及左胸导联与前2组类似,但右胸导联与前2组明显不同,V1导联常呈rs或rS型(r/S或r/s≤1),V2~V3导联呈RS(R/S<1),胸前导联移行区常在V3导联或其之后,而且QRS波群时限更短,常在0.08~0.10s之间。 
  虽然本组室早的QRS波群时限较窄,但其发作及诱发方式、电生理检查结果及消融策略与左前分支折返性室速不同:⑴前者多数以单纯室早的形式出现而后者以反复发作持续分支性室速出现;⑵前者室早的联律间期不等,多数以并行心律的形式发生,而后者未发生室速时常无室早;⑶前者心内电生理检查(静脉滴注异丙肾上腺素前后程序及非程序性电刺激)多数不能诱发出短阵及持续性室速而后者常可诱发左前分支折返性室速;⑷前者部分患者在左前分支分布区寻找P电位进行消融有效,但更多的患者需在左小叶三角采用激动顺序标测寻找最早心室激动点并结合起搏标测寻找有效靶点进行消融有效,且有效靶点无P电位,少数患者在上述2个区域经标测与试消融均无效。据此,我们将下壁导联呈qR型的窄QRS波群室早分为3组,其可能的电生理机制可从图5得以解释。①左前分支起始部起源者,室早直接由左前分支向前下除极,随后逆向除极左后分支并穿间隔逆向除极右束支(左前分支顺向激动在前,左后分支及右束支逆向激动在后),故心电图表现为RBBB+LPFB形态,心电轴右偏,其左前分支与左后分支及右束支间的传导时间差最大,故其QRS波群时限较长,常在0.12s左右;②左小叶三角起源者,可能在左小叶三角与左束支(纵向纤维进入左前分支一侧)间存在快速传导纤维,并优先纵向传导除极左前分支,但其横向传导(横向传导速度慢于纵向传导速度)同时除极左束支的其他纤维,随后前向传导除极左后分支并穿间隔逆向除极右束支(左前分支顺向激动在前,左后分支顺向激动及右束支逆向激动在后),故虽然其心电图表现与左心室前间隔上部起源者相似,呈RBBB+LPFB形态,心电轴右偏,其左前分支与左后分支及右束支间的传导时间差较左前分支起始部起源者明显缩短,故其QRS波群时限亦较前者明显缩短,常在0.10s左右;③消融失败者,此类患者虽然消融失败,但根据室早时QRS波群形态特征推测,其起源点邻近希氏束或起源点与希氏束(纵向纤维进入左前分支一侧)间存在快速传导纤维并优先除极左前分支的纵向纤维,同时横向激动前向传导除极左后分支及右束支(左前分支顺向激动在前,左后分支及右束支顺向激动在后),其左前分支与左后分支及右束支间的传导时间差最短,故其QRS波群时限较前2组更短,常在0.09s左右,且胸前导联右束支阻滞形态不明显(右胸导联呈rs或RS型,r或R/S<1,胸前导联移行区在V3或其之后)。
3.2 下壁导联呈qR型的窄QRS波群室早的导管射频消融治疗
   采用常规标测技术导管射频消融治疗右心室流出道、二尖瓣环、三尖瓣环起源的室早/室速国内外均有报道。然而下壁导联呈qR型的窄QRS波群室早的射频消融国内外未见相关报道。我们对44例进行消融治疗,结果成功39例(成功率88.64%),无明显的并发症,提示射频消融治疗此类窄QRS波群室早安全有效。
   我们体会导管射频消融治疗下壁导联呈qR型的窄QRS波群室早的成功关键: ⑴术前准确诊断,根据上述心电图特征判断其起源位置在左心室前间隔上部或左小叶三角。⑵术前记录完整的常规12导联心电图,观察室早发作时的QRS波群形态及时限,可较好地区分术中因机械刺激导致不同形态的室早或室速。⑶熟悉心脏的影像解剖学定位。右前斜位(RAO)30°透视,判定导管在左心室的前后与上下;左前斜位(LAO)45°透视,判定导管贴靠游离壁或间隔部。⑷对术中室早较多者,采用“激动顺序标测”与“起搏标测”相结合的方法寻找靶点更快捷和准确,即首选“激动顺序标测”初步确定最早心室激动区域,然后在此区域内采用“起搏标测”进行细标定位;然而,对术中室早较少者,常用的方法是在体表心电图预测的起源区域内直接采用“起搏标测”寻找理想靶点。⑸希氏束导管放置的位置一定要准确,最好记录到最大的希氏束电位,以判断有效靶点与希氏束的距离(RAO30°透视有效靶点距希氏束0.5cm以上,消融导管无希氏束电位处放电消融较安全),由于LAO45°消融导管往往与希氏束导管对应,无法确定消融导管与希氏束电位的前后关系,故放电前一定要先行RAO30°透视确定消融导管与希氏束电位的关系且试消融靶点无希氏束电位非常重要,是防止出现严重并发症(Ⅲ°房室传导阻滞)的关键;此外,放电中应反复结合RAO30°及LAO45°透视,判断消融导管及希氏束电极的稳定性及相互位置关系,以确定继续消融或及时终止放电,对减少并发症的发生亦很重要。⑹在室早频发的情况下放电有利于术中很好地判断放电效果,提高即刻及远期成功率,术中放电10s后室早或室速未消失,应立即停止放电,重新标测靶点。⑺本组患者消融中出现与自发室早形态相同的频发室早或短阵室速并很快消失的发生率高,往往提示为有效靶点,应巩固放电;⑻消融中密切注视患者主诉、体征和心电变化,避免严重的并发症。
   此外,此区域起源的室早在标测与消融时,应注意①消融导管向上或下微移,起搏的12导联QRS波群形态变化较大,故试消融靶点不要追求起搏的12导联心电图与自发的室早12导联完全相同,一般10导联相同即可进行试放电;②激动顺序标测亦不要拘泥于室早的最早心室电位领先体表心电图QRS波群至少25ms的界限,部分患者即使领先10ms,亦可能是有效消融部位,应结合起搏标测综合判断;③对V1导联r/S<1的窄QRS波室早,其起源点尚未明了,导管消融治疗可能无效,尚待进一步研究。
   本文的局限性是观察的病例数较少,随访时间较短,对导管射频消融治疗下壁导联呈qR型的窄QRS波群室早长期疗效和安全性的评价,尚待积累更多病例、更长时间的观察。
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