右位心患者实施主动脉夹层腔内隔绝术麻醉一例

作者:贾梦醒[1] 
单位:徐州医科大学附属医院[1]

  患者,男,37岁,因“突发上腹痛、胸腰背部疼痛40h”入院。患者40h前无明显诱因突发上腹部、胸腰背部疼痛,为剧烈的撕裂样痛,放射至肩部。

  入院后主动脉CTA示:符合主动脉夹层表现(DeBakeyIII型);体部CTA:镜面右位心,内脏反位。

  患者既往体健,有高血压病史3年,一直未服用降压药物治疗,SBP最高至210mmHg,人院后测BP为230~250/140~150mmHg。介入科诊断为:主动脉夹层(DeBakeyIII型);高血压3级极高危,予以严格控制BP、止咳、吸氧、绝对卧床休息、心电监护等治疗。

  患者诊断明确,首选方案为主动脉腔内隔绝术,由于主动脉破口的位置较高,与锁骨下动脉、颈总动脉位置较近,手术会影响这两支主要血管的血液供应,需行“烟囱”或血管搭桥手术。患者在全麻下行主动脉腔内隔绝术+颈动脉支架植入术。入导管室前30min肌注吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。进入导管室后,面罩吸氧,常规监测ECG、SpO2,在清醒、局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺直接测压。

  入室后BP170/95mmHg,HR78次/分,sp02为98%。麻醉诱导:静注咪达唑仑5mg、依托咪酯20mg、芬太尼200μg、顺式阿曲库铵15mg。经环甲膜穿刺喷人2%利多卡因5ml后继续人工通气4min。静注拉贝洛尔15mg,BP降至110/70mmHg时行气管插管。

  麻醉维持:丙泊酚4~6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.25~0.3μg·kg-1·min-1和顺式阿曲库铵(维持T1≤5%)连续静脉输注。经左侧颈内静脉穿刺建立双腔静脉通道,一条通道用于输液、用药,另一条通道用于监测CVP。除了准备常规的抢救药物之外,将酚妥拉明稀释到lmg/ml备用,硝普钠50mg稀释到50ml注射器内并安装在靶控输注泵上备用,初始速度定为0.2μg·kg-1·min-1。术中维持BP在100~120/65~75mmHg。

  血管造影时要注意造影剂对BP的影响,同时要求停止呼吸数秒钟。在血管支架释放前开始应用硝普钠进行降压,当BP降至70~90/50~55mmHg时释放支架。支架释放后适当加大硝普钠用量,将BP维持在100/70mmHg左右。待手术医师确认支架放置满意后,将BP维持在120/70mmHg左右。

  手术开始,常规左腹股沟区、右颈部消毒铺巾,行左腹股沟、右颈部直切口,显露左侧股动脉和右侧颈动脉。穿刺股动脉,插入6F动脉鞘,穿刺颈动脉,引入6F动脉鞘。经左侧股动脉引入造影管,小心向上,手推造影剂,确定导管位于真腔,然后行主动脉正位和右前斜45°造影。造影显示:主动脉夹层破口位于右侧锁骨下动脉起始部并向远侧延伸。标记右锁骨下动脉,右侧颈动脉开口及夹层破VI位置,沿造影管引入300cm长的支撑导丝至升主动脉,切开左股动脉,沿支撑导丝送覆膜支架(支架规格:BARDLUEl406014mm×60mm),将覆膜支架开始的标记放在右锁骨下动脉开口及右颈总动脉开口之问,然后快速退去鞘管使支架释放,支架弹开良好;经导丝引入COOKZEEG-2PT-40020B支架,将支架放置于右侧颈总动脉。

  重复主动脉造影:支架与血管壁紧密结合,主动脉夹层原发破口处假腔血流基本消失。左、右总颈动脉及右侧锁骨下动脉血流通畅。撤导管及鞘,吻合股动脉和颈动脉,缝合皮下组织及皮肤。术毕,麻醉苏醒后安返病房。

  讨论

  右位心是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称。该患者心脏在胸腔的右侧,其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中像,亦称为“镜像右位心”,腹腔内的其他脏器都和正常人相反,俗称“镜面人”。

  急性主动脉夹层是一种严重危及生命的高死亡率的心血管急症,由于本病例为镜像右位心,假腔起自右侧主动脉弓近右锁骨下动脉分支处,故穿刺右侧颈内静脉或者右侧锁骨下静脉都是极不安全的,有可能穿破假腔造成夹层破裂出血。因此选择行左侧颈内静脉穿刺,这项操作在临床上较少应用,其易造成气胸、胸导管损伤、动脉损伤等,并发症较多,穿刺时风险大,需要麻醉医师熟悉颈根部解剖,操作要细致。

  对于主动脉夹层(DeBakeyIII型)的首选方案为主动脉腔内隔绝术,目的是封闭破口,阻断假腔血流,使假腔内血栓形成,恢复真腔血流。与传统的开放式深低温停循环主动脉重建术相比,这种手术具有创伤小、恢复快、并发症和致死率低等优点。必要时采用国际最先进的“烟囱”技术,向左颈总动脉内植入小支架。

  “烟囱”是指在置入主动脉腔内移植物的过程中,因手术需要必须覆盖重要分支时,在被覆盖的分支血管和近端主动脉间应用覆膜支架或裸金属支架与主动脉移植物并排锚定,达到保全被覆盖分支血供的目的。因分支血管内支架的释放位置形似烟囱,故被命名为“烟囱”技术。

  此病例植入主动脉支架后可能会影响右侧桡动脉血流,因此在监测动脉血压时选择左侧桡动脉穿刺。主动脉夹层腔内隔绝术具有创伤小、恢复快、技术操作可行的优点,但该项手术的开展也给麻醉处理提出了挑战。麻醉过程中要建立完善的术中监测,并建立可靠的输液通路。麻醉处理要求做到诱导平稳,维持适度的较深麻醉。术中采取控制性降压措施,同时避免大幅度的血压波动,防止长时间低血压引起心脑血管并发症。


    2014/7/8 21:50:56     访问数:838
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