你该服用阿司匹林吗

  临床上无论是医生还是病人,都会遇到这样的问题:什么情况下就应该服用阿司匹林进行血管病的一级预防?也就是如何确定阿司匹林一级预防的启动时间?

  以往常用2002AHA心血管疾病和卒中一级预防指南(Circulation2002;106:388-391)的推荐意见确定阿司匹林启动时间。该指南推荐:对于10年冠心病风险≥10%的患者小剂量阿司匹林的获益远远大于风险,可长期使用阿司匹林75–160mg/d预防心脑血管事件(A级证据,I级推荐)。

  10年冠心病风险≥10%的评估方法:男性:40岁以上+下述2项危险因素者;女性:50岁以上+下述2项危险因素者;危险因素包括:吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖(BMI≥25)、缺乏运动、家族史(男性55岁,女性65岁以下冠心病史);上述二种情况10年冠心病风险通常大于10%,临床即可启动阿司匹林的一级预防。

  尽管阿司匹林在血管病一级预防领域内是各国指南唯一推荐的抗血小板药物,但其在一级预防中的获益/风险一直存在争议。2014年5月美国FDA回顾了阿司匹林一级预防的6个临床试验及相关数据汇总分析,声称现有证据不支持阿司匹林常规用于心肌梗死和卒中的一级预防,因为阿司匹林存在包括胃出血和脑出血在内的风险,其在一级预防的获益并不明确。

  FDA声明发表后争议四起,支持与反对双方各执一词。

  几乎与FDA声明发表的同时在《Circulation:CardiovascularQualityandOutcomes》杂志发表MESA队列研究,该研究应用冠状动脉钙化(coronaryarterycalcium,CAC)评分评估阿司匹林一级预防的获益与风险。

  根据2013年之前的AHA指南,冠心病10年风险≥10%的人即可服用阿司匹林进行血管病一级预防。该研究结果显示CAC≥100分时不论性别服用阿司匹林均可在一级预防中净获益,而在MESA队列研究中符合以往进行阿司匹林一级预防指南标准的人群当中有1/3的人CAC为0分;而不符合指南标准的人当中有1/10的人CAC≥100分。

  该研究结果显示CAC≥100分的男性和女性使用阿司匹林进行一级预防有净获益。对于男性来说,CAC评分0分时,不管Framingham评分为多少,服用阿司匹林的风险超过获益。对于女性来说,CAC评分0分者只有在标准评分也低的时候,服药的风险大于获益。标准评分显示风险增加时,不管CAC得分如何,服用阿司匹林均有净获益。

  CAC为评估阿司匹林一级预防获益/风险提供了新的手段。

  CAC评分有三种方法,而MESA队列研究采用的是1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠状动脉的钙化,即Agatston积分(AS)。

  目前冠脉钙化积分的常见算法有三种:

  1、1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠状动脉的钙化,即Agatston积分(AS)。其对冠状动脉钙化斑块的确定为:CT值≥130HU,钙化面积>lmm2;计算公式为:AS=TΣ(Af);其中T为层厚,A为钙化灶面积,f为钙化密度因子。钙化灶密度因子因钙化灶密度不同而不同,密度因子记分规定:130-199HU,为1分,200-299HU,为2分,300-399为3分,≥400HU,为4分,将各支血管钙化灶积分求和得出该支血管总的钙化积分。因为其在计算当中对不同密度阈值采用不同密度换算因子,导致AS积分方式变异较大。

  2、在Agatston积分的基础上,Callister提出新的积分法即体积积分,计算公式:VS=Σ(AT),A为钙化灶面积,T为层厚,积分数值单位为mm3,该法对钙化灶体积进行精确换算,较Agatston积分变异性明显减小,测量值变异小(<15%)。

  3、钙质量积分是根据钙化斑块CT值进行校对并换算出等效钙浓度,计算公式:MS=Σ(ATD),A代表钙化灶面积,T为层厚,D为钙浓度,积分数值单位为mgCa-HA(钙羟磷灰石)。

  目前认为质量积分变异性最小。现在大部分的计算机软件同时提供了以上三种积分方式,可同时采用不同的积分方式获得同一冠状动脉的钙化积分。

  目前国内在进行冠脉CTA检查的同时可以进行冠脉钙化积分的测算,但是不能单独进行CAC的检查,因为现行的医疗收费制度中尚无CAC独立的收费标准,也就是说目前国内还不能单独进行CAC检查。

  以往10年冠心病风险≥10%的评估方法拥有较多的循证医学证据并且得到了2002年美国指南的最高级别推荐(A级证据,I级推荐),该方法简单易行,尤其便于在基层医疗单位临床使用;相比而言CAC测算需要在冠脉CTA检查同时进行,病人增加了检查时间、检查费用和X线辐射量,对于没有CTA设备的医疗单位临床医生又该如何选择?

  笔者认为之前的冠心病风险评估方法依然有其临床应用的可行性和价值,对于血管病风险较高的病人,可以根据此评估确定病人是否需要进行阿司匹林一级预防;反之如果病人有相对较大的服用阿司匹林风险,或是病人本身需要进行冠脉CTA检查,或是出于科研的需要,CAC也不失为一种可选择的评估方法。在现阶段更重要的是在进行阿司匹林一级预防前做好评估,使病人最大限度获益并降低出血风险。

  现有的研究显示对于腔隙性脑梗死及脑白质变性双重抗血小板治疗无效;对于房颤预防脑卒中阿司匹林的地位日益减弱;但在血管病的一级预防抗血小板领域中阿司匹林依然是很多指南的唯一推荐,现在的问题是需要在一级预防前做好获益与风险的评估,更加科学的使用阿司匹林,在脑卒中预防的最前沿—一级预防中获得最大获益,并尽可能的减少出血的风险。


    2014/7/7 16:27:28     访问数:915
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大家都在说       发表留言

2014/7/9 17:01:45
张永华:很好,学习了。
2014/7/8 14:05:24
陈志君:CAC可行性?
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