房颤射频消融术后复发相关危险因素及无创评估预测价值

【摘要】心房颤动是临床最常见的心律失常之一,全球发病率高,直接影响着人们的健康与生命。随着现代科学技术的飞速发展和方法学的不断改进,导管射频消融治疗心房颤动(AF)有了一定程度的提高,但因其随访观察AF再发率较高,限制了此项技术在临床上的应用,如何对房颤射频消融术后是否复发进行无创评估及预测是目前亟待解决和探讨的焦点问题之一。本文主要对影响房颤消融术后复发的相关危险因素及无创评估手段进行综述,以期能为临床实践提供启示。

【关键词】心房颤动;射频消融;术后复发;无创评估

   心房颤动(atrial fibrillation,AF)简称房颤,是临床上最常见的心律失常之一,发生率为0.15%~1.00%,是以无序的心房激动伴随其后发生的心房机械功能退化为特征的室上性快速性心律失常,是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱,在老年人中十分常见。本病可见于所有的器质性心脏病患者,在非器质性心脏病患者也可发生房颤,发病率高持续时间长,还可引起严重的并发症,如心力衰竭和动脉栓塞,导致病人残疾或病死率增加。据估计,中国心房颤动人群发病率约为0.61%,按目前13亿人口计算,推测中国目前心房颤动患者数接近800万[1]。

   房颤因其不易转复为窦性心律,容易复发,转复后维持窦性心律难并有血栓形成等危险成为临床一个棘手问题,也是现代心脏病学领域内的研究热点。近几年来,射频消融.植入型心律转复除颤器等治疗手段取得了长足的进步,使许多快速性和缓慢性心律失常得到了有效治疗。然而,房颤的防治作为一个难题就显得尤为突出。目前,药物转复以及射频消融术仍然面临着易复发的挑战,仅能使一小部分患者受益。接下来本文就目前对影响房颤消融术后复发的相关危险因素及无创评估手段进行综述,以期能对人们全面把握这一疾病,对此病进行有效的预防和治疗提供一定的指导。

1  房颤射频消融术后复发相关危险因素

1.1  一般临床特征对房颤消融术后复发率的影响

   现有临床研究通过对病人性别、年龄、房颤类型、病史长短、左室射血分数(EF值)及左心房内径大小(LAD)的对比发现,性别因素、EF值与射频消融(RFA)术后复发无关;持续性房颤、左心房内径增大、存在左心房瘢痕者为RFA术后复发的高危人群;而年龄、病史长短等临床情况与RFA术后复发的关系不明。①房颤类型——独立危险因素:根据广为人知的“房颤导致房颤”(AF begets AF)理论,房颤引起的心房电重构和组织重构与房颤持续的时间密切相关,房颤律持续时间越长,转复为窦律及维持窦律的机会就越少。在房颤的所有类型中,持续性及永久性房颤较其他类型房颤具有病程较长、左心房较大、射血分数较低、左心房压力较高、手术时间较长、术中需电复律转窦的可能性较大等特点,加之持续性及永久性房颤RFA术有效性普遍较低(从22%到45%,大多数中心报道为30%或者更低),使得持续性及永久性房颤成为房颤射频术后复发的独立危险因素。②左心房内径大小——复发高危因素:扩大的左心房存在较重的结构重构和电重构,左心房扩大往往存在较重的间质纤维化,加重了心房内传导的异质性,使得肺静脉外因素在房颤的发动与维持中起到重要作用。有研究显示,房颤RFA术后复发组患者的左心房前后径和内径指数要显著大于未复发组,然而在多因素回归分析中,左心房大小并非房颤术后复发的独立危险因素,仅为复发高危因素。③左心房瘢痕——相对危险因素:Veima等连续入选了700例AF患者,以接触性标测确定了42例(6%)左心房瘢痕者,通过对比证实,RFA前患者是否存在左心房瘢痕是术后复发与否的相关危险因素,也是预测RFA术后复发与否的独立预测因素。

1.2  自主神经对房颤消融术后复发率的影响

   多数研究表明,左心房内环肺静脉线性消融并去迷走反射化可使房颤消融成功率明显增加,肺静脉前庭电隔离加自主神经节消融可以使成功率从70%提高到91%。有研究对297例阵发房颤患者进行回顾性研究,发现导管消融术并去迷走反射化的患者12个月随访手术成功率高达99%,可认为迷走张力性房颤是房颤复发的独立预测因素。

1.3  多异位灶房颤起源及肺静脉外起源对房颤消融术后复发率的影响

   既往研究显示,单灶起源者的RFA成功率可高达93%,而多灶起源(特别是多灶位于不同肺静脉者)的成功率则仅为50%~70%,并证实多异位灶起源不仅是RFA术后复发的危险因素,还是一个强预测因子。另有17例肺静脉隔离术后出现阵发性房颤患者,在射频消融上腔静脉和右房联接区后被成功治愈。虽然目前暂无统计数据表明肺静脉外房颤起源与房颤复发之间存在相关关系,但考虑至目前消融术式基本都是基于肺静脉起源进行的,可推测肺静脉外起源者应为术后复发的高危人群。

1.4  射频消融术式对房颤消融术后复发率的影响

   迄今主流的消融术式都是经验性的肺静脉隔离术,各种术式之间的差别主要在于标测手段的不同、隔离范围大以及终点不一。没有任何一种单一的方法能在所有房颤病人中都有效,每一个病例发病机制的异质性决定了每一个个体都有其独自适应的消融术式,若手术术式选择不当,同样会对消融术后患者复发率产生影响,由此,射频消融术式的选择可认为是房颤术后复发的相关危险因素之一。

2  房颤射频消融术后复发的无创评估预测价值

2.1  12导联同步心电图和24h动态心电图相关指标

   ①P波变化预测价值:P波最大时限(Pmax)≥120 ms在早期复发中有较好的预测价值,其阳性预测值及阴性预测值分别为82.4%、69.2%;Pmax≥110ms 在晚期复发中有较高的预测价值,其阳性预测值及阴性预测值分别68.4%、85.7%。Pmax与P波离散度(Pd)联合预测复发的敏感性及特异性不高,预测价值不大。

   ②F波振幅预测价值:持续性房颤患者F波振幅大小与射频消融术后房颤复发相关,粗波房颤患者房颤术后复发率明显低于细波房颤患者。aVF导联、V1导联F波振幅对预测持续性房颤患者射频消融术后房颤复发有一定的参考价值。

   ③心率变异预测价值:房颤射频术后早期自主神经功能降低之后,副交感神经的持续去神经支配可有效减少房颤的晚期复发。若术后早期代表交感神经的R-R间期平均值的标准差(SDANN)、频域指标低频功率(LF)显著降低,代表迷走神经的相邻R-R间期差的均方根(rMSSD)、高频功率(HF)显著降低,代表交感与迷走神经平衡关系的LF/HF显著升高,则早期复发率较低。若术后晚期SDANN降低,而LF恢复,rMSSD、HF、相邻R-R间期差值超过50 mm的N-N间期所占百分数(pNN50)显著下降,LF/HF显著升高,则晚期复发率较低。

2.2  多层螺旋CT(MSCT)相关指标

   ①肺静脉前庭及左心房容积:通过MSCT重建肺静脉和左心房三维结构,检测肺静脉开口各径线、肺静脉前庭容积和左心房容积的差异。若患者肺静脉最大及最小径线长度偏大,则提示肺静脉增宽,此为房颤射频术后复发的评估指标之一。肺静脉前庭及左心房容积的显著增大可增加房颤射频消融术后的复发率,但与肺静脉前庭和左心房容积的比值无关。

   ②左心房心外膜脂肪层厚度:利用MSCT建立心脏二腔及四腔图像,在二腔心上作长轴,在左房的中间层上作与长轴垂直的短轴即为短轴观。在短轴观上测量左房周脂肪厚度,即中间层的左房壁与三个解剖标志(食道、主肺动脉、胸降主动脉)间的最短距离LA-ESO、LA-PA、LA-TA。其中LA-ESO增大具有很好的预测房颤射频术后复发的价值。

3  中医药防治房颤消融术后复发的优势及常用中成药

   房颤的射频消融治疗虽然取得了长足进步,但高昂的手术费用限制了其在临床中的广泛推广。中医中药作为祖国医学的瑰宝,在房颤的治疗和预防术后复发方面疗效显著,成功解决了抗心律失常西药所带来的一系列安全性问题,为房颤治疗尤其是预防术后复发带来了新的机遇。

临床常用且具有较好疗效的代表中成药有以下几种:

   ①稳心颗粒:稳心颗粒益气活血、宁心复脉,能延长心肌有效不应期(钠、钾通道阻滞);抑制触发活动(抑制晚钠电流);较高浓度下减少跨心室壁复极离散度(抑制晚钠电流),从而有效改善心律失常所带来的不适表现。

   ②参松养心胶囊:参松养心胶囊益气养阴、清心定悸,对钠、钙、钾等多离子通道起到明显调节作用,改善心肌细胞代谢、调节自主神经功能,其同时具备多离子通道阻滞与非离子通道调节的优势是其电生理基础。

   ③黄杨宁片:黄杨宁片行气止痛、活血定悸,对心肌的主要作用是延长动作电位时程和有效不应期,兼有正性肌力扩冠降压作用,在治疗房颤方面尤其合并高血压、冠心病者有良好的应用前景。

   ④黄连素:黄连素清热定悸,可分别延长房、室有效不应期(ERP)和功能不应期,延长心肌动作电位时程(APD)及ERP,增加ERP/APD比值,打断折返环并使之不易形成,并能加强心肌的收缩力,对房颤合并心衰者尤宜。

   总之,中医治疗房颤有着很多经典之方,作为祖国医学宝库中的一颗明珠,自成一派,临床疗效显著,对现代临床有着较高的应用价值。目前看来,进一步研究与开发疗效稳定的抗心律失常中成药,是防治心血管系统疾病的新方向、新趋势,将成为未来心血管药物治疗学的新热点,有着广阔的发展前景。
    2014/6/24 11:36:03     访问数:1107
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