《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》解读

   《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》(以下简称《共识》)经中国医师协会中西医结合医师分会等四个专业委员会专家们共同起草,在今年4月由中国中西医结合杂志发表与读者见面,《共识》的发表,凝聚广大医务工作者和科研工作者多年来基础和临床研究的总结,高度概括了急性心肌梗死中西医结合诊疗的新方法、新技术、新亮点、新成就。向为此作出贡献的所有医务和科研人员致敬!感谢他们为此付出的一切努力!
  《共识》的背景一节用精简的文字概括了急性心肌梗死的发病特点以及目前的状况。
  在我国冠心病的发病呈井喷之势,每年新发冠心病460万人,其中260以Acs发病;54.4万病人死于急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)和缺血性心肌病。AMI的发病率和死亡率的增加给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,冠心病的一、二级预防显得尤为重要。转变生活方式,减少危险因素的叠加,可以有效的预防和控制冠心病的发病率和死亡率。

1、诊断标准
  诊断标准也是极具权威性,是由2007年欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)专家组共同制定的“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识,把心肌梗死分为自发型心肌梗死、心源性死亡、PCI相关心肌梗死、支架内血栓心肌梗死和CABG相关心肌梗死。《共识》主要论述自发型心肌梗死的诊治,包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarctiong,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction ,NSTEMI )。

2、中医病因病机
  我国医学源远流长,博大精深,有深厚的理论基础和丰富的临床经验,祖国医学认为AMI属于本虚标实之证,本虚包括气、血、阴、阳不足,以气虚、阳虚为主,标实包括寒凝、气滞、血瘀、痰浊,以血瘀、痰浊为主。是因年老体衰,过食肥甘导致的血瘀痰浊,闭塞心脉,心脉不通。有以下证候:气虚血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脉、正虚阳脱。

3、西医治疗
   西医对AMI的诊疗可谓是突飞猛进,取得了令世人瞩目的成就。
  《共识》总结了国际、国内目前公认且较为成功的诊疗方法。
   AMI的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效、充分、持续的再灌注,挽救濒死的心肌,防止梗死心肌扩大和缩小心肌缺血范围,保护和维持心功能,及时处理严重心律失常、泵衰竭和休克等并发症,降低病死率,改善远期预后。
3.1一般治疗
   包括卧床休息,心电、血压、血氧饱和度、水、电解质和酸碱平衡监测,氧疗等
  《共识》强调再灌注治疗,再灌注方法包括药物(溶栓)与机械(介入)两大类。
AMI分为STEMI和NSTEMI,再灌注方法分为溶栓治疗和PCI治疗。下面将分别予以阐述
3.2 STEMI
3.2.1 溶栓治疗,
  再灌注治疗是STEMI治疗的核心。无禁忌应尽快实施。要求30分钟内开始溶栓,溶栓的获益取决于开始溶栓的时间,越早越好。“时间就是心肌,时间就是生命”。对于发病3h以内的患者,溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门—进针小于30分钟,如果估计PCI的相对延误超过1h,则应尽快溶栓。尤其是相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。溶栓前,应了解患者是否存在溶栓禁忌症,如致命性出血的风险等。
   溶栓药物使用尿激酶:150万单位(2.2万单位/kg)溶于100ml注射用水,30-60min内静脉滴入,溶栓开始后12h,皮下注射7500IU肝素钙,之后每12h皮下注射7500IU,持续3-5d。
   溶栓成功的评估是:溶栓开始后60-90min内ST段抬高至少下降50%;溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解;心肌损伤标志物的峰值前移,溶栓治疗后2-3h内出现再灌注心律失常等。
3.2.2 PCI治疗
  如果患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗,并且能尽快,即与溶栓相比的相对延误时间能在1h之内,应选直接PCI;对于发病大于3h患者,应首选PCI或转院送至有条件医院行PCI;对于年龄≥75岁患者,首选直接PCI;溶栓治疗失败后,应积极进行补救性PCI ;对于发病>12h且血液动力学不稳定,应直接PCI ;如血液动力学稳定,可考虑发病1周左右待病情平稳后择期PCI。
3.2.3 药物治疗
  抗血小板治疗,《共识》强调冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成,是导致AMI的主要原因。血小板活化在急性血栓形成过程中起着十分重要的作用。对于STEMI患者,强调术前首剂负荷剂量。
3.2.3.1阿司匹林:只要没有禁忌,立即服用阿司匹林300mg,以后服用75-160mg/d,有胃肠不能耐受患者,与质子泵抑制剂(PPI)联用;有阿司匹林过敏者,用氯吡格雷替代。目前只有91.35%PCI患者接受阿司匹林治疗。
3.2.3.2 氯吡格雷:如果没有出血风险,75岁以下患者首剂应300mg-600mg,以后75mg/d,服用1年。如果准备CABG的患者,应暂停服用氯吡格雷5d-7d, 紧急血运重建除外。目前只有83.3%PCI患者接受氯吡格雷治疗。
   STEMI患者强调阿司匹林和氯吡格雷联用。联用优于单用抗血小板治疗。临床上目前存在问题是只有38%的STEMI患者采用双联抗血小板治疗。
3.2.3.3糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂:可预防再梗死以及STEMI的并发症。有替格瑞洛、阿昔单抗、瑞替普酶等。

3.2.3.4抗凝治疗 :凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节,抑制凝血酶尤为重要。常用抗凝药物有:普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定等。目前应用较多的是低分子肝素。
3.2.3.5他汀治疗
  《共识》要求24h内开始他汀治疗。他汀类药物具有抗炎、抑制血小板聚集、改善内皮功能等多耙点作用。如阿托伐他汀40-80mg/d ,无需考虑基线水平。
3.3.2.6 硝酸脂类药物
   对于扩张冠状动脉,降低心脏前、后负荷,控制血压,缓解胸痛起一定作用。常用药物有硝酸甘油、欣康等。
3.2.3.7 β-受体阻滞剂 可降低交感神经张力、减慢心率、减轻心肌收缩力、缩小心肌梗死面积、降低恶性心律失常的发生。只要无禁忌,应早期应用,常用的药物有美托洛尔等。
3.2.3.8血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)
  在无禁忌的情况下,应在24h内使用,在使用ACEI不能耐受如咳嗽等,则改为ARB,但不推荐两药的合用。ACEI、ARB改善心室重构、减少心衰的发生率和病死率。
3.3 NSTEMI
   《共识》在这一段只作了简要的叙述,但强调应用GRACE,TIMI等评分对病人进行危险分层至关重要。此项工作有些医院做的不够。对于评分较高的高危、极高危患者进行再灌注治疗,将改善预后。

4、中医药治疗
  《共识》在此段落中应用较多篇幅,重点提出了近20年来我国各医院应用中成药、中药针剂、中药方剂在AMI治疗中有效的药物作一个简要的总结,用现代高科技手段研究中药,研究结果显示,中药具有扩张血管、抗凝、抗血小板、调脂、改善内皮功能等多层次、多靶点作用。
4.1急性胸痛的治疗
  AMI的胸痛在《素问.厥论》中贴切的描述到:“真心痛、手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。应用中药可缓解疼痛。常用的中成药有复方丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸等。
4.2辩证施治
  针对AMI,中医药有很多好的方法,取得了很好的疗效。通过辩证在推荐方剂上进行加减,达到减轻症状,改善预后等功效。
4.2.1气虚血瘀证:应用补元汤合血府逐瘀汤   
4.2.2痰瘀互结证:应用瓜篓薤白半夏汤合桃红四物汤。    
4.2.3寒凝心脉证:应用当归四逆汤
4.2.4正虚阳脱证:应用参附龙牡汤。
4.3 AMI中药注射剂
   随着科学技术的进步,一些药物的单体被提取,制成针剂应用于临床。包括丹参类注射液、黄芪注射液、参附注射液等。下面以丹参类注射液的丹参酮ⅡA磺酸钠注射液为例进行阐述
   Ren ZH等通过永久性结扎冠状动脉左前降支成功构建了心肌梗死大鼠模型,其中假手术组10只;心肌梗死组8只,每日给以安慰剂;丹参酮ⅡA组10只,每日给以丹参酮ⅡA 60mg /kg,术后1周对各种大鼠进行血流动力学参数等进行测定,结果显示丹参酮ⅡA能够显著降低心脏负荷;提高心脏舒缩能力。同样有人研究丹参酮ⅡA具有抗炎、抗血小板聚集、抗氧化应激、增加冠脉血流量、改善侧支循环等作用。

5、并发症治疗
5.1 心律失常
   AMI易发生各种心律失常,如房性早搏、室性早搏、房性或室性心动过速,应用稳心颗粒、参松养心胶囊,改善离子通道,进行双向调节,临床应用疗效肯定,稳心颗粒在美国等国家进行了深入研究,取得了可喜的成就,对于缓慢型心律失常,如 窦性心动过缓,予心保丸、麻黄附子细辛汤等治疗,也取得了一定的疗效。
5.2心力衰竭
   AMI常有心衰伴急性肺水肿,尤其是大面积心肌梗死患者。宜用真武汤合葶苈大枣泻肺汤,另外参附注射液,生脉注射液能增强心肌收缩力等。对于慢性心衰患者芪苈强心胶囊能够改善心功能已在我国多家医院得到验证。论文在美国和英国权威杂志上发表。
急性心肌梗死是心血管急、危、重症,死亡率高,应用中、西医两法诊治,优势互补,比单一西医或中医方法治疗本病获益更大,能改善临床症状,减少并发症、减少死亡率,已经取得了很好的疗效,希望广大医务工作者学好、用好《共识》,不断总结经验,有所提高、有所发现、有所创新,书写更加完善、更适用于临床的《共识》。
    2014/6/17 22:42:17     访问数:1766
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大家都在说       发表留言

2014/6/18 14:16:14
张永华:很好,学习了。
2014/6/18 10:14:37
马彩艳:拜读了,谢谢分享
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