房颤的抗凝治疗已进入后华法林时代

房颤可导致脏器和肢体栓塞、卒中,其中卒中是房颤患者的主要和严重并发症,房颤患者卒中的总体发生风险较非房颤患者增高5倍,15-20%的卒中是由房颤导致。房颤相关的卒中1年内死亡率最高可达50%。抗凝治疗可以显著减少脏器或肢体栓塞、大部分中风。

对于房颤的栓塞和卒中风险,目前中国专家共识建议采用简化的CHADS2评分,对于具有评分1分以上的患者建议使用维生素K拮抗剂抗凝治疗(INR 2.0-3.0)。一项荟萃分析显示调整剂量的维生素K拮抗剂华法林能使卒中相对风险下降62%。

华法林虽然具有效果明确和价格便宜的优势,但是也有起效慢、需规律监测、食物相互作用、药物相互作用、剂量需要调整等局限性。由于华法林的上述局限性,尽管指南推荐,仍有近一半须服用华法林的患者接受阿司匹林或不接受抗栓治疗;在接受华法林治疗的患者中,许多患者INR未在合适范围导致治疗不佳或停止治疗。中国患者口服抗凝药物的应用率低于全球水平,且控制率也非常低。因此临床上期待出现抗凝治疗效果不劣于华法林、出血并发症不多于或少于华法林、具有良好的安全性、服用方法简单、较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用且不需频繁监测的新型口服抗凝药。

近年,经过不断的探索与发展,直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班、成为新型口服抗凝药中的佼佼者。经过RELY、ROCKET AF与ARISTOTLE等大型临床研究证实,口服直接Xa因子抑制剂与直接凝血酶抑制剂均具有良好的疗效和安全性。RE-LY研究主要终点显示达比加群酯150mg较华法林显著降低卒中或全身性栓塞风险35%,110mg降低卒中或全身性栓塞的疗效不劣于华法林。达比加群酯150mg较华法林显著降低血管性死亡的风险15%,达比加群酯显著降低总体出血、颅内出血和危及生命出血的风险。ROCKET-AF主要终点显示利伐沙班降低卒中和非CNS栓塞的风险不劣于华法林,利伐沙班显著降低致命性出血与颅内出血风险、大出血风险与华法林相当。ARISTOTLE 研究主要终点显示阿哌沙班与华法林相比,显著降低卒中与全身性栓塞风险21%,阿哌沙班比华法林显著降低大出血风险31%。NOAC间间接比较提示总体疗效终点:阿哌沙班、利伐沙班和达比加群(两个剂量)疗效终点无显著性差别;部分疗效终点:达比加群150mg唯一降低缺血性卒中风险;安全性终点:达比加群110mg组和阿哌沙班组大出血较低。

国内外权威房颤治疗指南推荐的房颤患者抗凝治疗中,新型口服抗凝药物有望逐渐取代华法林,房颤的抗凝治疗已进入后华法林时代。


    2014/6/17 17:50:50     访问数:997
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2014/6/18 14:22:55
张永华:很好,学习了。
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