房颤射频消融术中因素对房颤复发的影响

作者:马薇[1] 许静[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

  近年来,随着射频消融技术的发展,经导管消融已经成为心房颤动临床治疗的重要方法,以环肺静脉消融(CPVA)为特征的导管消融技术是目前导管消融治疗房颤的主要方法之一。然而,单次消融术后的复发率仍然偏高,达20-40%,而且复发率还在随着消融术后随访时间的延长而逐渐升高。因此,如何降低一次消融后的房颤复发率以及房颤复发的原因是目前亟待解决和探讨的焦点问题之一。
  目前研究已证实年龄、性别、房颤类型、房颤持续时间、自主神经、左心房内径、是否存在左房低电压区域及低电压区域大小、左室射血分数等因素均对房颤患者成功率有明显的影响。通过术前对患者临床情况判断,适当正确的选择适合行射频消融的病人。有助于提高患者手术成功率。但对于消融过程中,如何有效的达到完全肺静脉电-解剖隔离及对于持续房颤选用哪种术式成为决定预后及成功率的关键因素。
肺静脉隔离对房颤射频消融复发的影响
  Ouyang等人报道对于阵发房颤患者射频消融术后复发原因分析,结果80%为肺静脉电位恢复,对于肺静脉电位恢复传导的患者巩固消融后随访无一例复发房颤。Troy J等人通过对144例房颤行CPVA的患者术后3个月行核磁共振检查明确肺静脉前庭瘢痕分布,间接判断肺静脉隔离情况,其中达到四根肺静脉均完全连续的瘢痕的只有7%,18例患者复发,所有复发的患者MRI证实,肺静脉未形成连续的瘢痕区域,证实房颤患者复发与肺静脉环状隔离未形成透壁损失相关。故肺静脉传导恢复是房颤射频消融术后复发的主要原因。分析靶肺静脉与心房间电传导恢复的可能原因有:(1)肺静脉前庭未产生透壁性损伤; (2)术中肺静脉连接部肌袖组织发生“顿抑”;(3)与心房解剖结构有关,导管定位不准确或与肺静脉口部贴靠不良而未能标测到所有的连接肺静脉与左房间的肌束,消融导管无法很好的贴靠; (4)未能有效的识别肺静脉电位及心房电位;(5)同一肺静脉可能存在多个异位兴奋灶。总之,肺静脉隔离线为完全透壁损伤,是保证肺静脉电位不恢复的根本,那么如何通过有效的方法在术中就及时发现前庭隔离线未形成透壁损失、肺静脉电传的恢复,及时有效的巩固消融直至完全有效的隔离成为提高手术成功率的关键。目前主要通过以下方法进行验证:1、标测导管验证,通过应用lasso标测导管明确肺静脉内电位,其目标是造成完全的肺静脉与心房之间电活动分离,消融终点是肺静脉电位完全消失,处于电静止状态;或者肺静脉内虽有电活动,但其节律和频率与心房的电活动无关。Haissaguerre用此法治疗70例阵发性房颤的患者,靶肺静脉隔离成功率为95%,对复发患者行重复消融,总根治率达73%。目前很多电生理中心采用的是应用三维标测系统和单环状标测电极导管指导下的环肺静脉线形消融电隔离肺静脉治疗房颤。2、起搏验证消融线阻滞:行肺静脉隔离后虽然肺静脉内电位消失,但消融线部分为非透壁损伤,肺静脉连接部肌袖组织发生“顿抑”,随时有肺静脉电位恢复传导可能。这就需要其他方法来证实肺静脉隔离是透壁性,以提高手术成功率。Charlotte等人完成CPVA后于应用大头导管与沿着消融线部位依次起搏,根据起搏结果是否夺获心房判断是否为透壁消融及是否存在漏点,术后5%肺静脉出现起搏夺获,于这些巩固消融,随访12个月,结果阵发房颤患者成功率可达90%。3、术后观察时间:完成CPVA后到底观察多长时间可以有效的发现肺静脉电位恢复,减少术后复发国内外亦有多篇报道,既往报道肺静脉电隔离后早期传导恢复发生于93%的患者和50%的肺静脉,且1/3肺静脉传导恢复发生于术后30min以内。故完成肺静脉隔离后观察30min,明确肺静脉电位恢复情况,可有效的提高肺静脉隔离率。4、药物激发:近年来,三磷酸腺苷(ATP)在房颤肺静脉隔离后诱导潜在的肺静脉-左房电传导中的作用引起部分学者关注。Matsuo 等人[13]研究了148例房颤患者,其中94例单纯实施了CPVA(A组),另54例患者(B组)在完成CPVA后用20mgATP (同时静脉滴注异丙肾上腺素20g/min),诱发肺静脉电传导恢复,并对ATP诱导恢复者实施补充消融。56%患者记录到短暂的肺静脉传导恢复,对两组患者进行长达20个月随访,结果B组(20%)患者房颤复发率明显低于A组(40%)。因此,对术者而言,有足够时间来标测寻找漏点,可以有效提高手术成功率。
多异位灶房颤起源对房颤射频消融复发的影响
  目前异位灶数目与复发率之间的关系现已得到公认,即异位灶数目愈多复发率愈高。Haissagurre等报道单灶起源者的CPVA者,成功率可高达93%,而多灶(≥2个)起源,特别是多灶位于不同肺静脉者者的成功率则仅为50-70%。
  马长生等研究结果显示,多异位灶起源不仅是CPVA术后复发的危险因素,而且还是一个强烈的预测因子。除肺静脉外,其它区域,如上腔静脉、界嵴、右房室交界区和左心房上部,均已被证明可触发房颤的发生。目前暂无统计数据表明肺静脉外房颤起源与房颤复发之间是否存在直接相关关系,但考虑到目前CPVA的术式基本都是基于肺静脉起源进行的,故推测肺静脉外起源者应为术后复发的高危人群。Young-hoon等对126例行CPVA术的患者中的26例术后复发者进行二次电标测时发现:其中5例患者房早源于肺静脉外的局灶点,这 5个局灶点分别位于Marshall韧带(2例)、左心房顶部(1例)、卵圆窝(1例)以及终末嵴(1例)。Tada等曾发表在17例肺静脉隔离术后出现阵发性房颤患者,在对上腔静脉和右房联接区域进行射频消融后被成功治愈。故对于术中消融线完整而房颤仍持续者或仍可诱发房颤应考虑对肺静脉外起源的可能性,进行进一步电生理标测,以减少术后复发。
消融术式对房颤射频消融复发的影响
  自1998年Haissaguerrem等人[1]提出肺静脉内房颤的触发机制,随后率先创造了点式射频消融术治疗房颤,为房颤的手术治疗开辟了新的时代。自开创射频消融术治疗房颤发展至今,出现了点消融术、节段性肺静脉电隔离术、三维标测系统下左房线性消融及肺静脉前庭环形电隔离术、心腔内超声监测下肺静脉前庭环形电隔离术、心腔内心房碎裂电位消融及去迷走神经消融等。目前最常用的是三维标测系统引导下肺静脉前庭环形电隔离术。
  在房颤机制不明确的情况下,迄今主流的CPVA术式都是经验性的固定模式的肺静脉隔离术,差别主要在于标测手段的不同、隔离范围的大小以及终点不一。没有任何一种单一的方法能在所有房颤病人中都有效,每一个病例的发病机制的异质性决定了每一个个体都有其独自的CPVA手术方式,目前绝大多数的消融中心都在采用多种技术结合的方式以达到最佳结果。
  以Pappone为代表的左心房大环形消融术式疗效优于以Haissagurre为代表的单纯肺静脉隔离术已基本无争议。之所以能够取得更好的消融效果,Pappone认为是因为外移并扩大了环绕肺静脉口的消融灶,使得它既能隔离位于肺静脉的触发子,又能破坏房颤所赖以发生和维持的基质。但左房后壁的线性消融可导致致命的心房-食管瘘。事实上,采用此种消融术式仍会出现已经实现了肺静脉被完全隔离但房颤仍持续存在的情况。尽管如此,这种术式显然比单纯的肺静脉隔离更为合理,因为它既在一定程度上消除了病理基质,又隔离了触发子,而且还有可能在肺静脉口外消融时实现去迷走效应。
  目前对于持续房颤病理基质的研究尚未完全清楚,目前认为左心房描记到的碎裂电位(CFAEs)是房颤得以持续存在的基础,故在此基础上出现了心房碎裂电位消融术式,这种方法被一度认为是最有希望彻底治疗房颤的方法。但近来研究已证实,由于此术式对降低术后复发益处不明显且较长的术中暴露时间及消融靶点过多,损伤较大且很难达到CFAEs电位完全消失的理论终点,故放弃此类术式目前已达共识。
  慢性房颤在长期房颤负荷下,心房基质重构明显,机制复杂,单一上述策略效果较差,目前世界上多数中心倾向于多种消融策略联合的“递进式”消融策略。主要包括包括肺静脉电隔离、腔静脉电隔离、CFAEs消融、左房顶部、二尖瓣峡部线性消融等。如何选择消融顺序,哪种组合更优,是目前争论的热点。宾西发尼亚大学的进行了一项随机试验,将156例持续性房颤患者随机分为三个组实施3种不同的消融策略,并比较了1年的消融成功率。策略1(n=55):肺静脉电隔离+刺激程序确定的非肺静脉触发灶消融;策略2(n=50):策略1的基础上进行线性消融(左房顶部、峡部线,冠状窦、上腔静脉等);策略3(n=51):策略1的基础上进行CFAE消融。随访结果显示策略3的成功率为29%,与策略2相比(29%vs 49%,P=0.04),与策略1相比(29%vs58%,P=0.001),提示持续性房颤导管消融,肺静脉以外的额外的心房干预可能并不能提高单次消融成功率。虽然这样的结果很多人持怀疑态度,但也说明了当前持续性房颤导管消融策略的争议。 
  综上所述,目前对于房颤的消融通过术前识别高危病人,完成CPVA同时尽量形成透壁损伤,减少消融漏点的出现,并采取多种方法对CPVA效果来进行验证,对于持续房颤患者采用适合的个体化的手术策略,可有效的提高手术成功率。 


    2014/6/12 14:40:05     访问数:1374
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