心血管内科介入治疗进展

作者:齐书英[1] 
单位:解放军980医院[1]

介入治疗技术已成为衡量一个医院技术水准的主要标志之一,近年来,随着基础医学、高新技术、介入器材、辅助治疗和循证医学的广泛开展及应用,国内外心血管疾病诊疗技术发生了重大变革,心血管疾病的介入治疗取得了快速发展。目前,心脏介入治疗技术已成为冠心病( CHD) 、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、周围血管疾病和某些心肌病的常用治疗方法。

(一)永久性心脏起搏器

自 1958 年瑞典 Senning 医生植入第 1 台全埋藏式心脏起搏器以来,人工心脏起搏器在临床应用方面取得了长足发展。先后经历了第1 代的固定频率起搏器、第 2 代的按需起搏器、第 3代的生理性起搏器和第 4 代的自动化起搏器; 生理性起搏也经历了从房室同步起搏、频率应答式起搏发展到心室同步性起搏 3 个阶段; 电极导线的放置位置已从单腔、双腔发展到三腔; 起搏器的指征从治疗缓慢性心律失常发展到治疗快速性心律失常、肥厚梗阻性心肌病、心力衰竭。治疗心力衰竭的起搏技术也从再同步化治疗( CRT) 拓宽到再同步化起搏治疗( CRT-P) 和再同步化除颤治疗( CRT-D) 。利用无线电遥控技术、卫星通讯和全球定位系统( GPS)等高科技手段,目前起搏器已发展到有家庭监护功能的起搏器,且家庭监护功能将成为起搏器的一项基本功能。

随着对心脏起搏认识的逐渐深入,右心室心尖部起搏已被证实会促进心力衰竭和心房颤动的发生发展。为追求与生理更吻合的起搏部位,先后进行了 His 束起搏、右室流出道间隔部起搏等研究,初步证明间隔部起搏安全可行,但其进一步疗效尚待研究证实。永久性起搏防治心房颤动是心房颤动治疗研究的一个热点。通过不同部位的起搏,缩短 P 波时限,减少心房不应期离散度,可能达到治疗的目的。与应用双腔起搏器者相比,对于病态窦房结综合征患者,新型带室性心律失常管理( managed ventricular pacing,MVP) 功能的起搏器可将心室不同步起搏及持续性心房颤动发生的绝对风险降低4.8%,相对风险降低40%,从而达到最小化心室起搏,确立了具备 MVP 功能的单腔心房起搏器-双腔房室顺序起搏器( AAIR-DDDR) 相互转换的最佳模式,标志着生理性起搏进入新纪元。抗核磁共振起搏器已上市,无线电起搏新技术及体外充电技术在实验阶段,有望带来起搏器技术的全面革新。

(二)冠状动脉经皮介入治疗

冠状动脉介入诊疗技术始于 1958 年, 1977年经皮冠状动脉成形术开始应用于临床;1985年冠状动脉支架开始广泛应用,进一步提高了介入治疗的安全性和有效性。2002年药物涂层支架开始在临床应用,可进一步降低再狭窄率,改善远期预后,被誉为冠状动脉介入治疗的第三次革命。随着介入器材的不断改进、新型器材的不断应用、介入术者经验的不断积累、基于循证医学的指南不断更新,PCI 的指征已拓宽到临床高危患者及复杂冠状动脉病变,而斑块旋切术、斑块旋磨术、切割球囊、药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、血管内放射治疗、逆向技术、血管内超声显像、光学相成像技术、血流储备分数( FFR) 等技术的应用,又为许多高危患者及复杂病变的介入治疗提供了基础,PCI 的近、远期疗效和安全性也同步增加。

(三)快速心律失常的射频消融治疗

自从 1969 年 Scherlag等经静脉记录希氏束电图应用于临床以来,有创心脏电生理检查发展很快,在心律失常的诊断与治疗中起着重要作用。近年来,经导管射频消融治疗心房颤动和器质性心脏病合并室性心动过速也取得很大突破。此外,采用在消融电极远端加热敏电阻或热电偶、使用冷灌注电极等方法可提高 RFCA 的疗效。而近年来随着心腔内超声和三维计算机标测系统( Carto 3 和 Ensite3000) 等新的心内膜标测技术的应用,可做到直观地进行激动时间和顺序的标测,为准确寻找靶点、提高 RFCA 治疗复杂快速型心律失常成功率提供了强有力的帮助。磁导航技术问世后,心内标测和矢量计算及计算机几何重建技术可以轻而易举地重建三维心腔解剖结构,不但加深了对心律失常病理生理的认识,而且使治疗手段有了更大的突破。射频消融技术在我国开展已有10余年的历史,射频消融术可用于阵发性室上性心动快速(包括房室结双径路和预激综合征),房性心动过速,心房扑动,阵发性心房颤动,特发性室性心动过速等。成功率在90%以上,不再复发,而且不受年龄限制。

(四)肾动脉造影及经皮肾动脉成形术

肾动脉狭窄并不少见,据统计10%的中国冠心病和高血压的病人有明显的肾动脉狭窄。近几年来肾动脉经皮血管成形术和支架术已经成为治疗肾动脉狭窄的首选疗法,技术和器械已经十分成熟。

射频消融肾脏交感神经治疗顽固性高血压,植入式压力反射刺激装置治疗“难治性高血压”的临床试验也取得了进展。

(五)先心病经皮封堵术

  房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭是常见的先天性心脏病。对于这些先心病,过去只能是开胸行缝扎修补手术,1997年美国开始用封堵器进行房间隔缺损和动脉导管未闭的介入治疗,从而开创了不必开胸就可以治愈先天性心脏病的历史,并且创伤小、康复快,效果可以和外科手术相媲美。

(六)二尖瓣经皮球囊成形术

  随着生活水平的提高,风湿性心瓣膜病(风心病)的发病率逐渐下降,但仍然可以不断见到新发病例。药物治疗很难控制瓣膜病的症状,过去往往需要进行心脏外科手术治疗,近年来对二尖瓣狭窄患者行经皮球囊扩张术取得了满意效果。

(七)下腔静脉滤器置入术

  肺栓塞在我国并不少见,由于对肺栓塞的警惕性不高,在部分医院肺栓塞的漏诊率可高达80%以上。未经正确治疗的肺栓塞患者住院期间死亡率可高达25%-30%,而穿刺股静脉或颈内静脉,经输送导管在下腔静脉放置一个类似“滤网”的下腔静脉滤器,可防止肺栓塞、降低死亡风险。

(八)主动脉夹层和主动脉瘤的介入治疗

  急性主动脉夹层是一种极为凶险的心血管急症,多数病例在起病数小时至数天内死亡。即使经内科治疗后存活的病人,1年内的死亡率仍高达50%以上。Stanford分型应用最为广泛,而且有更确切的预后意义:凡是累及升主动脉的夹层为A型,应首选外科手术治疗;仅累及降主动脉的夹层为B型,外科手术的死亡率仍很高,可达31%,过去常采用内科保守治疗,1999年Dr.Dake开始应用人造血管覆膜支架技术治疗B型夹层,死亡率明显低于外科手术治疗和内科保守治疗,此后覆膜支架技术已经成为治疗B型夹层的首选方法。和主动脉夹层一样,胸主动脉瘤和腹主动脉瘤最严重的并发症是破裂,一旦破裂则死亡率极高。直径>5cm的主动脉瘤2年内破裂的危险性是22%。主动脉瘤的主要治疗目的是防止动脉瘤破裂,对于瘤体直径>5cm,或瘤体直径每年增加0.5cm的患者,以及出现破裂或其他并发症征象的患者,均应采取人造血管覆膜支架置入治疗或外科手术治疗。


    2014/6/11 13:27:33     访问数:993
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