起搏心电图的识别要点

作者:于波[1] 李阳[1] 
单位:中国医科大学附属第一医院[1]


   起搏心电图是在原有心律失常(SSS、AVB或房性、室性快速性心律失常等)。因此,起搏心电图是在原有心律失常或合并心肌除极和复极异常(病理性Q波,ST-T改变)的基础上添加了刺激信号以及由此引起的心房和(或)心室除极电活动而形成的混合波形。起搏器改变了心脏原有电激动顺序和(或)部位,导致心电图形态发生改变,或掩盖原来心电图图形的变化,加之起搏器类型、功能的不同及可能出现的起搏系统故障等,因此起搏心电图比较复杂。
   起搏器分析的步骤一般包括:了解起搏器厂家,类型,工作方式和参数设置;参照手术记录或植入报告了解电极类型和位置;首先记录12导联心电图和长标II导联心电图;参考植入起搏器术后的心电图以发现新出现的异常;必要时需动态心电图检查。
一、 正常起搏心电图
(一) 钉样脉冲 
  钉样脉冲(起搏脉冲)是脉冲发生器发放的脉冲电流在心电图上的反应。通常单极电极脉冲振幅大。此时可根据有无下传的自身QRS波(心房波)来判断是否夺获心房或心室。因双极电极导线正负极之间的距离很短,因此其产生的向量很小,以致在某些导联上看不出起搏信号。
(二) 单腔起搏心电图
   以VVI起搏为例,VVI起搏即心室起搏、心室感知及感知心室事件后抑制心室起搏,是目前应用最为广泛的单腔起搏模式。下图为VVI起搏心电图,可见自身QRS波,起搏夺获波及真/假融合波。
(三) 双腔起搏心电图
   双腔起搏器即DDD起搏,即心房心室起搏、心房心室感知、感知心房事件后抑制心房起搏而触发心室起搏、感知心室事件后抑制心室和心房起搏。其可根据不同需要程控为VDD、DDI、DVI等多种模式。根据起搏心电图可以判断其不同工作模式并反映心脏传导系统的功能。
1.AS-VS(心房感知-心室感知):提示窦房结和房室结功能较好
2. AS-VP(心房感知-心室起搏):提示房室结功能不良
3. AP-VS(心房起搏-心室感知):提示窦房结结功能不良
4. AP/VP(心房起搏-心室起搏):提示窦房结和房室结功能不良
(四) 不同起搏部位的起搏心电图表现
1. 右室心尖部起搏心电图:其特点为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下,电轴左偏,胸导呈不典型CLBBB图形,V1导联主波向下,V5/V6导联QRS波以宽阔向上的R波为主或向下的S波为主。
2. 右室流出道起搏心电图(RVOT):RVOT接近希氏束和室间隔上部,与右室心尖部相比,在此处起搏能使心室激动顺序相对符合生理。RVOT可分为间隔部和游离壁两个范围以及高位和中低位两个区域。流出道高位起搏时,QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下;而在流出道低位起搏时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波正负双向或向下为主。间隔部起搏的心电图表现为:Ⅰ导联QRS波主波方向向下,而游离壁起搏时Ⅰ导联QRS波主波方向向上。下图A、B分别为RVOT间隔部及游离壁起搏心电图。
3. 三腔起搏心电图:随着CRT治疗伴有宽QRS波的中重度心力衰竭患者在临床上广泛应用,经冠状静脉送入左心室导线至心脏靶静脉内起搏左心室心外膜已经成为某些心衰患者的标准治疗方法。左室起搏心电图的变化多样,影响因素较多,主要包括:(1)左心室电极导线的位置;(2)起搏电极位置的高低;(3)术前室内传导阻滞的类型;(4)术后VV间期;(5)心腔大小等。双心室起搏心电图的表现复杂,它代表了左、右心室同时或先后除极向量的总和。如要通过起搏心电图来评判是双心室还是单心室起搏,就必须了解左、右心室不同部位起搏心电图的变化以及同步起搏的心电图特征。下图为同一患者不同心室部位起搏心电图A.右心室心尖起搏,呈LBBB图形;B 左室起搏,呈RBBB图形;C 双室起搏,可见起搏QRS波群宽度较单独右或左心室起搏时变窄。

二、 常见起搏故障心电图
(一)感知功能障碍
1. 感知不良:有自身除极存在,起搏器未能察觉或感知, 因而不能正确反应。导致感知不良的原因包括:感知灵敏度设置不当(数值过高)、电极脱位、导线故障(绝缘破裂、导体断裂、电极老化)、导线周围被纤维组织包绕以及心电信号幅度改变(MI,药物,电解质等原因)。其心电图表现为按照起搏时间间期出现了不应该出现的起搏脉冲。
2. 感知过度:指起搏器感知了不应该感知的信号并抑制了本该发放的起搏脉冲。其常见原因包括:肌电干扰、电磁干扰、交叉感知以及感知灵敏度设置过高。其心电图表现为按照起搏时间间期,如果应该出现起搏脉冲的地方未出现起搏脉冲,则说明该心电图存在感知过度问题。通常是在应该出现起搏脉冲处与前一个感知或起搏事件之间的某个地方误感知到了相应的信号。发生过度感知的具体位置可以根据后续起搏脉冲出现的时间向前按时间间期推算获得。
(二)起搏功能障碍 
  起搏功能障碍包括无输出和失夺获。心电图上表现为无起搏脉冲,或起搏脉冲后无除极波出现。
1. 无输出:在心电图上表现为按起搏器时间间期应该发放起搏脉冲的时刻不出现起搏钉样信号,频率低于低限频率。原因主要包括:连接器连接不良、导线故障、电池耗竭、电路故障以及过度感知等
2. 失夺获:是指起搏脉冲不能夺获电极所在的相应心腔,即心电图上有脉冲但不见起搏除极波。失夺获的可能原因包括:电极导线脱位、输出电压低于起搏阈值、脉冲发放在心肌不应期、心脏穿孔以及终末期心肌等。
3.
三、 假性起搏系统功能障碍
   假性起搏系统功能障碍指未预料, 古怪的起博现象, 心电图所见似由起搏器故障引起,但仍有正常起搏功能。可分为频率改变、房室间期/不应期改变、起搏模式改变。
(一)频率的改变
1. 磁铁作用:放置磁铁可以引起以设计的磁铁频率非同步起搏。
2. 高限频率行为:当起搏频率超过所设置的上限频率时,心室会以文氏传导方式起搏心室或2:1起搏。
3. 电路重新设置:受到电磁干扰时可能会重置,例如电刀术、 除颤引起反转至支持模式或电池耗竭。
4. 起搏器介导心动过速
5. 频率应答:起搏器如果打开频率应答功能(rate response),其起搏频率会根据不同生理状态发生相应变化。下图为单腔VVIR起搏工作状态。
6. 特殊治疗功能(频率滞后、频率骤降反应、模式转换、睡眠功能、抗房颤功能、室早反应、心室安全起搏):下图为频率滞后功能心电图变化。
(二)房室间期/不应期变化
   房室间期/不应期的变化多由于起搏器特殊间期的设置引起,如心室安全起搏、室性早搏反应、空白期、频率适应性房室间期延迟、传感器-可变的心室后心房不应期及非竞争性心房起搏 (NCAP)引起。其中心室安全起搏(VSP):是指在心房脉冲发放后约110ms的间期内,如心室电路感知到任何信号(如室性早搏、肌电信号等)后,不但不抑制心室脉冲的发放,反而在110ms处触发起搏器释放心室脉冲。
(三)起搏模式变化
   起搏模式变化多为由DDD模式转化为VVI或VOO模式。其主要原因包括:电池耗竭状态(择期更换指证/用完)、电路重新设置、模式转换及噪音反转。其中噪音反转是指发生在心房或心室不应期内的感知会重新引起不应期。连续的不应期感知叫作噪音反转。通常在频率应答模式将以传感器频率起搏,而在非频率应答模式以低限频率起搏。

四、与起搏器有关的心律失常
   起搏器可以引起的常见心律失常包括:起搏器介导性心动过速(PMT);竞争心律(感知不良或电极移位);反复心律(房室传导功能良好);电张调节性T波改变等。
其中起搏器介导性心动过速是指双腔起搏器主动持续参与引起的心动过速。PMT共有三种表现形式:第1种为患者在发生房性快速性心律失常时起搏器心室通道跟踪快速心房率二导致的快速心室起搏(A);第2种为过感知心房腔的信号,如肌电位;第3种最为常见,即为心室激动逆穿至心房,且落在PVARP之外而被心房感知电路感知,再次出发心室起搏,后者又再次逆传至心房,如此反复形成环形运动性心动过速(B)。
   此外,植入ICD患者在发生心律失常时,ICD发放ATP起搏或点击时偶尔可以通过心电图记录到,如果不熟悉ICD工作原理可能产生心电图的误读。
总之,心脏植入装置安装术后会引起一系列心电图的改变,了解装置的类型,常见的工作原理和常见故障的表现等,有助于更好的理解其心电图的改变。


    2014/6/11 13:17:11     访问数:1511
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